• 1) Общи
• 1. Без вдишване
• 2. Вдишване
• 3. Многокомпонентна
• 4. Използване на нефармакологични методи
• 2) Местни
• 1. Повърхностно (Прилагане) (Извършва се без инжекция. Това се случва под формата на гел или спрей. Съвременните анестетици за приложение се произвеждат дори с вкуса на горски плодове и плодове. Приложната анестезия се използва за отстраняване на зъбни отлагания, премахване на подвижни зъби, за дезинфекция на лигавиците преди извършване на по-дълбок тип анестезия, както и за облекчаване на болката от инжекцията.)
• 2. Инфилтрация (Това е най-често срещаният вид анестезия. Упойката се инжектира под лигавицата, периоста или интраосално. Инфилтрационната анестезия се използва при лечение на зъби и канали, операции на зъбната пулпа. Продължителността на анестезията е най-малко 60 минути.)
• 3. Регионален:
  • - диригент
  • - плексус
  • - интравенозно под турникет
  • - централна невроаксиална блокада (гръбначна, епидурална, сакрална, комбинирана)

Компоненти за обща анестезия:

• 1. Инхибиране на психичното възприятие или изключване на съзнанието. Потискането на емоционалните реакции на детето преди операцията се осигурява чрез премедикация или основна анестезия. По време на операцията съзнанието се изключва чрез инхалационна или неинхалационна упойка или комбинация от двете. Изключването или потискането на съзнанието на детето по време на операция или болезнена манипулация е задължително!
• 2. Осигуряване на централна или периферна аналгезия (облекчаване на болката). Централната аналгезия се осигурява от блокада на централните нервни структури, участващи във възприемането на болката. Аналгезия може да се постигне чрез прилагане на наркотични аналгетици; морфин, промедол, фентанил; всички общи анестетици също имат доста изразен аналгетичен ефект. Под периферна аналгезия се разбира изключване на приемането и/или провеждането на болкови импулси по аксоните на ноцисензорната система чрез локални анестетици, прилагани по какъвто и да е начин. Комбинацията от централна и периферна аналгезия значително подобрява качеството на общата анестезия. предоперативна анестезия за премедикация
• 3. Невровегетативна блокада. До известна степен невровегетативната блокада се осигурява от анестетици и аналгетици. По-надеждно се постига чрез използване на ганглиоблокери, невроплегици, централни и периферни холино- и адренолитици, като се използва локална анестезия. Лекарствата от тези групи намаляват прекомерните автономни и хормонални реакции на пациента към стресови фактори, които възникват по време на операцията, особено ако операцията е дълга и травматична.
• 4. Мускулна релаксация. Умерената мускулна релаксация е необходима за отпускане на мускулите на детето при почти всички операции, но когато естеството на хирургичната интервенция изисква механична вентилация или пълно отпускане на мускулите в зоната на операцията, мускулната релаксация става особено важен компонент. Определено ниво на релаксация се осигурява от общата упойка. Релаксация на мускулите в непосредствената зона на операцията може да се постигне с всички методи на локална анестезия (с изключение на инфилтрация). Тоталната миоплегия е задължително изискване в гръдната хирургия и редица операции. За постигането му се използват мускулни релаксанти – лекарства, които блокират провеждането на импулси в нервно-мускулните синапси.
• 5. Поддържане на адекватен газообмен. Нарушенията на газообмена по време на анестезия и операция зависят от различни причини: естеството на основното заболяване или хирургическа травма, дълбочината на анестезията, натрупването на храчки в дихателните пътища на детето, повишаване на концентрацията на въглероден диоксид в системата пациент-апарат , положението на пациента на операционната маса и др. при следните условия: 1) правилен избор на спонтанно или контролирано дишане на детето по време на операцията; 2) поддържане на чисти дихателни пътища; 3) размери на маски, ендотрахеални тръби, конектори, дихателна верига, подбрани според възрастта и анатомичните особености. Горните разпоредби трябва да се вземат предвид не само за инхалационна анестезия, но и за всички други видове анестезия.
• 6. Осигуряване на адекватно кръвообращение. Децата са особено чувствителни към загуба на кръв, хиповолемични състояния, тъй като компенсаторните възможности на помпената функция на сърцето спрямо капацитета на съдовете са намалени. В тази връзка поддържането на адекватно кръвообращение изисква внимателна корекция на водно-електролитните нарушения и анемията преди операцията. Наред с това е необходимо адекватно поддържане на BCC по време на операцията и в следоперативния период. Размерът на загубата на кръв при повечето хирургични интервенции при деца е приблизително известен. Повечето анестезиолози в практическата си работа използват гравиметричния метод за определяне на кръвозагубата, претегляне на "отпадъчния" хирургически материал и като се има предвид, че 55-58% от общата му маса е кръв. Методът е много прост; но много приблизително. Естествено, функционалното състояние на кръвообращението е един от критериите за адекватност на анестезията. За поддържане на нормално ниво и коригиране на възникващите хемодинамични нарушения, анестезиологът може да използва не само инфузионна среда, но и лекарства с кардио- и вазоактивни ефекти.
• 7. Поддържането на адекватен метаболизъм е осигуряване в интраоперативния период на необходимите енергийни ресурси на организма, белтъчен и въглехидратен метаболизъм, регулиране на водно-електролитния баланс, CBS, диуреза и телесна температура.

"Преди него операцията беше агония през цялото време."

Епитафия върху паметника на У. Мортън в Бостън.

Въведение.

В предишната лекция беше отбелязано, че всички методи за анестезия са разделени на три вида: обща, локална и комбинирана анестезия.

Традиционно термините "обща анестезия" и "анестезия" се считат за синоними. Имайте предвид, че това не е напълно вярно. Анестезията е изкуствено предизвикано обратимо инхибиране на централната нервна система, придружено от загуба на съзнание, чувствителност, мускулен тонус и някои видове рефлекси. По време на анестезия съзнанието и болката се изключват на нивото на мозъчната кора. Но тъй като реакцията на травма и болка се формира в подкоровите структури, това не е достатъчно за адекватна защита на тялото по време на операцията. Следователно под термина "обща анестезия" се разбира състояние, при което се постига необходимото инхибиране на всички структури на нервната система, с което се свързва образуването и проявата на реакция на болка и травма. Това състояние може да се постигне с помощта на различни методи, включително анестезия.

Компоненти за обща анестезия.

Общата анестезия има две цели. Първо, предотвратява нежеланите последици от оперативната агресия. Второ, създава най-добрите условия за операцията. Това се осигурява от различни компоненти. Компонентите на анестезията се разбират като мерки, които предотвратяват неблагоприятни патофизиологични реакции на организма към хирургична травма: психичен дискомфорт, болка, мускулно напрежение, невровегетативни и невроендокринни нарушения, промени в кръвообращението, дишането и метаболизма.

Разграничават се следните компоненти на общата анестезия.

1. Анестезия (от гръцки. Narke-вцепенение, изтръпване).

2. Аналгезия (от гръцки. Ан-отрицание, алгос-болка).

3. Невровегетативна блокада.

4. Мускулна релаксация (обездвижване и отпускане на мускулите).

5. Поддържане на адекватен газообмен.

6. Поддържане на адекватно кръвообращение.

7. Регулиране на метаболитните процеси.

Следователно анестезията вече трябва да се разглежда като основен, но не и единствен елемент на общата анестезия.

Класификация на анестезията.

Има няколко класификации на анестезията.

По фактори, предизвикващи анестезия.

Фармакодинамична анестезия.

Електронаркоза.

Хипнонаркоза.

Електронната анестезия възниква в резултат на излагане на електрическо поле. Хипнонаркозата се причинява от хипноза. Веднага трябва да се отбележи, че в момента тези видове практически не се използват. Основната е фармакодинамичната анестезия. Проявява се под действието на фармакологични лекарства.

Според начина на приложение на фармакологичните препарати.

Разпределете инхалационна и неинхалационна анестезия.

При инхалационна анестезия упойката се прилага през дихателните пътища. За неинхалационна анестезия се използват други начини на приложение на анестетични лекарства (интравенозно, интрамускулно, ректално).

Инхалационната анестезия, в зависимост от начина на приложение на анестетика, се разделя на маскова, ендотрахеална и ендобронхиална анестезия.

Според формата на използваното анестетично вещество.

В зависимост от това дали се използват течни или газообразни анестетици, те освобождават газова анестезия, анестезия с течни летливи вещества и смесени.

По броя на използваните лекарства.

Мононаркоза (чиста анестезия) – използва се едно наркотично вещество.

Смесени - едновременно се използват две или повече лекарства.

Комбинирана анестезия - на различни етапи от операцията се използват различни наркотични лекарства или комбинирани начини на приложение (едното лекарство се прилага инхалационно, другото интравенозно).

За използване на различни етапи от операцията.

Разпределете въвеждаща, поддържаща, основна анестезия.

Въвеждащата анестезия се използва за бързо приспиване на пациента и намаляване на количеството на основното наркотично вещество. Това е краткосрочно, идва бързо без фаза на вълнение.

Поддържаща (основна, основна) е анестезия, използвана по време на цялата хирургична интервенция. В случай на добавяне на друго вещество към основното действие, те говорят за допълнителна анестезия.

Основната анестезия (базова анестезия) е повърхностна анестезия, при която лекарството се прилага преди или едновременно с основната анестезия с цел намаляване на дозата на основното наркотично вещество.

Има и многокомпонентна комбинирана и комбинирана анестезия.

Многокомпонентната комбинирана анестезия е комбинация от наркотични лекарства с фармакологични вещества, действащи върху отделните функции на организма (мускулни релаксанти, ганглиоблокери, аналгетици и др.)

Комбинираната анестезия е едновременното използване на обща и локална анестезия.

Въведение

Обяснителните речници определят термина "адекватно" като "съвсем подходящо". По отношение на анестезията това означава, че тя отговаря на изискванията, които всички участници в оперативната интервенция поставят за нея: пациентът не иска да „присъства“ на собствената си операция, хирургът се нуждае от „спокойно“ и удобно разположено операционно поле , анестезиологът се стреми да избегне нежелани патологични рефлекси, токсичния ефект на анестетиците и накрая всички те искат нормален, неусложнен оперативен и следоперативен период.

Осигуряването на „отсъствие” на пациента от собствената си операция или на удобно и „спокойно” операционно поле е несравнимо по-лесна задача от основната задача пред анестезиолога. В тази връзка се фокусираме върху позицията на анестезиолога.

Анализът на текущото състояние на този въпрос показва, че проблемът с адекватността на анестезията все още е далеч от окончателно решение. Тя служи като тема на конгресите на бета-тия Всесъюзен конгрес на анестезиолозите и реаниматорите. Рига, 1983 г.), обсъждани на конференции. Очевидно причината за трайната актуалност на този въпрос се крие главно в непреклонното желание на анестезиолозите да намалят или напълно да премахнат нежеланите реакции на пациента към оперативен стрес с помощта на фармакологични средства и специални техники, които дават минимални странични и токсични ефекти.

Говорейки за този проблем, интересно е да разгледаме най-важните въпроси:

1) какво може или трябва да се разбира под "адекватност на анестезията";

2) какви са начините за постигане на адекватна анестезия;

3) дали е необходимо да се говори за адекватността на самата анестезия или е необходимо да се оцени цялата анестетична помощ като цяло.

Искаме или не, хирургическата интервенция е изразена форма на агресия, на която тялото реагира с комплекс от сложни реакции. Те се основават на високо ниво на невроендокринно напрежение, придружено от значително засилване на метаболизма, изразени промени в хемодинамиката, промени във функцията на основните органи и системи. Очевидно анестезията трябва да намали тежестта на тези реакции или да ги предотврати напълно. Колкото по-пълно постига това, толкова по-адекватно е то.

Много е важно причината за тези реакции да са не само импулси на болка, но и механични, химични раздразнения, кръвозагуба, газообменни измествания, които рязко повишават неврохормоналната и рефлекторната активност на всички нива. С други думи, говорим не само за ноцицептивни ефекти и съответно рецептори, но и за широк фронт на въздействия, които излизат извън рамките на ноцицептивната система. Към това е необходимо да се добавят често силно изразените отмествания, дължащи се на фармакодинамичните свойства на лекарствата, използвани от анестезиолога.

Нека се опитаме да разберем сложната картина на рефлексните и други реакции, наблюдавани по време на операцията, тъй като наличието или отсъствието на тези реакции като обективни критерии позволява да се прецени адекватността на анестезията.

Първата и най-важна цел на агресивните влияния е централната нервна система. За съжаление в клиничната практика, с изключение на ЕЕГ, ние сме лишени от други обективни доказателства за реакцията на ЦНС. В допълнение, увеличаването на функционалната активност на мозъка, понякога регистрирано на ЕЕГ, може да се обясни не толкова с неадекватността на анестезията, колкото с оригиналността на ефекта на фармакологично лекарство, например кетамин. До известна степен изследването на H-рефлексите на моторните неврони на гръбначния мозък може да помогне за определяне на реакцията на нервната система.

Също толкова важни са нарушенията на ендокринната система: увеличаване на освобождаването на катехоламини, кортикостероиди, адренокортикотропен хормон (ACLT), активиране на каликреин-кининовата и ренин-ангиотензиновата системи и увеличаване на производството на антидиуретични и соматотропни хормони.

Активирането и напрежението на регулаторните системи предизвикват повече или по-малко изразени промени във функциите на различни органи и метаболизма. На първо място, както по важност, така и по внимание, отделено от анестезиолозите, са хемодинамичните реакции: колебания в кръвното налягане и сърдечната честота, увеличаване или намаляване на сърдечния дебит и общото периферно съпротивление (OPS), и по-специално нарушения на микроциркулацията . Бъбречната функция претърпява значителни промени: бъбречният кръвоток, гломерулната филтрация и диурезата намаляват. От системните промени трябва да се разграничат повишаването на активността на кръвосъсирването и намаляването на имунната реактивност.

Метаболитните промени са интензификация на метаболизма на въглехидратите (увеличаване на кръвната глюкоза, увеличаване на гликолизата), изместване към киселинната страна на метаболитната връзка на CBS (увеличаване на съдържанието на млечна и пирогроздова киселина, отрицателна стойност на BE , промени в съдържанието на тъканни хормони (серотонин, хистамин) и активността на инхибиторите на протеолитичните ензими, нарушение на енергийния метаболизъм на клетъчно ниво.

Това не е пълен списък на стресови реакции, които могат да възникнат на фона на неадекватна анестезия. Припомнете си, че някои от тях могат да бъдат инициирани и от анестетици и други лекарства, използвани по време на анестезия, поради присъщите им специфични фармакодинамични свойства.

Фактът, че описаните реакции могат да характеризират степента на защита срещу оперативен стрес, направи възможно използването им за сравнителна оценка на адекватността на методите както за регионална, така и за обща анестезия. В този случай обективните критерии са хемодинамичните промени, съдържанието на различни вещества в кръвта (хормони, биологично активни вещества, циклични нуклеотиди, ензими и др.), ЕЕГ, показатели за бъбречна функция, миокарден контрактилитет, кожен потенциал, резултатите на автоматичен анализ на сърдечния ритъм с помощта на компютър и др. Естествено, записаните показатели просто отразяват сложните процеси, протичащи в организма под въздействието на оперативния стрес. Използването както на единия, така и на техния комплекс не изключва известно приближаване на заключението. Независимо от това, груба оценка на адекватността на анестезията по тези критерии със сигурност е възможна.

Оптимизмът на това заключение се намалява от две обстоятелства, които заслужават обсъждане. Първият се отнася до практическите възможности на анестезиолога при оценка на адекватността на неговата анестезия в определен период. За съжаление, повечето от горните критерии позволяват да се прецени качеството на анестезията само ретроспективно и да се характеризира методът в общи линии, а не конкретно в този случай. Препоръчително е да използвате онези знаци, които са прости и ви позволяват реалистично да оцените хода на анестезията. Тези показатели включват цвета и влажността на кожата, сърдечната честота и кръвното налягане, почасовото отделяне на урина. Топла, суха, нормален цвят на кожата, липса на тахикардия и хипертония, отделяне на урина от най-малко 30-50 ml / h свидетелстват в полза на нормалния ход на анестезията. Напротив, студена, влажна кожа с мраморен цвят, тахикардия, хипертония (или тежка хипотония), отделяне на урина под 30 ml/h показват проблем и изискват подходящи мерки. За съжаление, всички тези показатели са интегрални по своята същност и могат да отразяват влиянието на различни фактори, а не само недостатъците на анестезията. Оценката им е до голяма степен субективна. В същото време обективните хардуерни методи изискват сложно оборудване както за записване на индикатори, така и за оценката им.

Второ, не е ясно как въз основа на промяната в стойността на индикатора да се направи заключение за адекватността или, обратно, неадекватността на анестезията. Например, какво показват колебанията в кръвното налягане между 10-15 и 20-25%? Възможно ли е повишаването на съдържанието на катехоламини с 50% в сравнение с първоначалното ниво като отрицателно явление? Какво е валидна смяна? Трябва ли изобщо да се постигне абсолютната неизменност на индикатора или целта е да се елиминират само прекомерно изразените патологични рефлекси? Отговорите на тези въпроси, както и начините за решаването им са двусмислени или неизвестни.

Първо, нека кажем за проблема, на който се обръща незаслужено малко внимание. Когато се решава въпросът за значимостта на промените във функциите на различни органи, установени по време на анестезия и операция, се прави съпоставка с т. нар. нормални стойности, т.е. показатели, записани в покой. Междувременно условията за функциониране на тялото по време на операцията са напълно различни и налагат повишени изисквания към дейността на основните системи и органи, нивото на метаболизма. Би било необходимо да се изхожда от така наречената стрес норма и да се сравнят с нея онези показатели, които се записват по време на операцията. Естествено, нормата на стрес може да се различава значително от нормата за почивка: за да се осигури по-високо ниво на нуждите на организма, е необходимо съответно по-високо ниво на работа както на регулаторната, така и на ефекторната система. Умерено в сравнение със стимулация в покой на невроендокринната система, кръвоносната система, метаболитните промени и др. трябва да се признае за целесъобразна реакция на организма. Неговото възникване може да се разглежда като запазване на реактивността и адаптивните способности на организма. Само излизането далеч извън границите на стресовата норма показва включването на патологични рефлекси, които трябва да бъдат блокирани. Нормата на стреса за всеки показател все още не е определена (това трябва да бъде предмет на по-нататъшни изследвания), но може да се предположи, че например промяна в хемодинамичните показатели в рамките на 20-25% е напълно приемлива.

Има и друга гледна точка, изразена през последните години в познатото увлечение от гигантски дози наркотични аналгетици, които трябва да блокират напълно всички реакции при травма, което даде основание този метод да се нарече „анестезия без стрес“. Споделяйки мнението за ползите и целесъобразността от употребата на наркотични аналгетици по време на анестезия, считаме, че пълната блокада на всички реакции на травма, предложена от този метод, едва ли е оправдана, придружена от двигателна депресия на дишането и изисква използването на продължителна механична вентилация . Освен това може да бъде блокирана (а това често се случва) и целесъобразна компенсаторна реакция в случай на усложнения.

По този начин поддържането на реактивността на основните регулаторни системи и предотвратяването само на прекомерни патологични рефлекси е оптималното решение на проблема за постигане на адекватност на анестезията.

Какви са начините за постигане на тази цел? Страстта към един или друг метод, фармакологичен агент изобщо не показва техните предимства. По-важен е принципът, който снабдява анестезиолога с гъвкави тактики за постигане на адекватност на анестезията. Такъв принцип е концепцията за компонентната природа на анестезията, която може да се разглежда като теоретична основа (един вид философия) на всички използвани в момента разновидности на обща анестезия.

Това не означава, че концепцията за компонентна анестезия е възникнала от нулата. Например, анестезията с една анестезия се основаваше на концепцията за дълбочината на анестезията и още тогава беше ясно, че чрез промяна на дълбочината на анестезията могат да се решат няколко проблема (изключване на съзнанието, анестезия, мускулна релаксация и т.н.). За съжаление в същото време една цел влезе в противоречие с друга. Анестезиологът е лишен от способността да управлява рационално анестезията за постигане на различни цели, всяка от които изисква различна дълбочина на анестезия.

С въвеждането на мускулните релаксанти в клиничната практика, анестезиологът за първи път успя да контролира специфична функция. В момента перфектното отпускане и контрол на дишането на пациента са напълно постижими, независимо от нивото на анестезия. Анестезията започва да се разбира като процес на управление на много функции. То далеч надхвърля употребата само на наркотични вещества, превръщайки се в сложен набор от мерки, които с право се наричат ​​„ръководство за анестезия“.

Кои са основните процеси и функции, които трябва да се наблюдават по време на анестезия? Отговорът на този въпрос е тясно свързан със задачите на анестезията. По време на хирургическата интервенция трябва да се осигури следното:

1) психическо (емоционално) спокойствие на пациента;

2) пълно и перфектно облекчаване на болката;

3) предотвратяване и инхибиране на нежелани патологични рефлекси;

4) оптимално ниво на обмен, предимно на газове;

6) удобни условия на работа за хирурга главно поради мускулна релаксация.

Поради известни условия тези цели могат да бъдат постигнати най-добре чрез използване на няколко вещества, които имат повече или по-малко целенасочен и селективен ефект (идеален е фармакологичен агент със строго насочен и единичен ефект) върху отделни звена на рефлексната дъга. Горните разпоредби оправдават така наречената полифармация, към която анестезиологът е принуден да прибягва, тъй като няма фармакологично средство и очевидно не може да бъде създадено, което да може напълно и безопасно на различни нива да удовлетвори всички изисквания за съвременната анестезия. Това е селективна анестезия за разлика от широкоспектърната анестезия, която се извършва при еднокомпонентна анестезия.

Това разбиране на задачата пред анестезиолога доведе до формулирането на концепцията за селективна регулация на функциите в процеса на анестезия. Според тази концепция анестезията се състои от няколко компонента, всеки от които се оценява и контролира от анестезиолога с помощта на определени техники и фармакологични средства.

Компонентите на съвременната обща анестезия са:

1) инхибиране на умственото възприятие (сън);

2) блокада на болковите (аферентни) импулси (аналгезия);

3) инхибиране на вегетативните реакции (арефлексия или по-точно хипорефлексия);

4) изключване на двигателната активност (мускулна релаксация);

5) контрол на газообмена;

6) контрол на кръвообращението;

7) метаболитен контрол.

Тези общи компоненти на анестезията служат като негови съставни части при всички операции. В някои случаи, в специализирани области на хирургията (неврохирургия, сърдечна хирургия), може да се наложи включване на допълнителни компоненти, които A.3. Маневич (1973) предложи да се нарече конкретно.

Най-ценното в изложената концепция е гъвкавостта на тактиката, която предвижда. Това в никакъв случай не диктува задължителното използване на сложни и многокомпонентни процедури и не означава, че анестезиолозите напълно са изоставили технически по-простите методи. Напротив, принципът на индивидуализиране на облекчаването на болката едва сега получи своето реално въплъщение във възможността за използване на по-прости или по-сложни техники, в зависимост от нуждите на хирургията. За краткотрайни и по-малко травматични интервенции, по-простите методи на анестезия са напълно приемливи, ако в тези случаи отговарят на посочените изисквания. От друга страна, предпоставка за успеха на сложните, продължителни и травматични операции е използването на комбинирани методи на анестезия с помощта на редица основни и спомагателни средства, които се допълват взаимно.

Ако се опитаме да анализираме някои съвременни методи за анестезия от гледна точка на концепцията за компонентната природа на анестезията, можем да стигнем до извода, че използването на аналгетик в големи дози като единствено наркотично лекарство, както се препоръчва в метода на "анестезия без стрес", е също толкова едностранно решение, колкото опит за анестезия с, например, едно инхалаторно лекарство. Използването на аналгетици е препоръчително за задоволяване само на един компонент на анестезията - аналгезия. Приемлива алтернатива е епидуралната анестезия, която може да осигури адекватна аналгезия.

В съответствие с концепцията за компонентност, всеки от компонентите на анестезията се характеризира с редица клинични признаци, които позволяват да се прецени дали неговата дълбочина е достатъчна. Оценявайки тези признаци, анестезиологът предприема определени мерки, за да създаде оптимални условия за пациента. Основният принцип е изборът на фармакологични средства, които имат селективен ефект върху различни връзки на рефлексната дъга. Забравянето на този принцип лишава понятието за компонентна анестезия от всякакъв смисъл. В тази връзка тенденцията да се използват за анестезия за анестезия на абсолютно неоправдани сложни комбинации от много лекарства, които се потенцират взаимно и причиняват прекомерно дълбоко инхибиране, което в някои случаи може да доведе до тежки усложнения. Например, ние знаем случай на използване на смес, която включва дроперидол, пропанидид, натриев оксибутират, седуксен, аналгетик, барбитурат.

Както показват проведените клинични проучвания, с рационалното използване на препоръките, произтичащи от концепцията за компонентната природа, всеки вид комбинирана анестезия на базата на инхалационни агенти или интравенозни лекарства може да осигури адекватни условия. Говорейки за "адекватност", трябва да се има предвид, че това определение се отнася не толкова до самата анестезия или упойка, а до цялото анестетично средство и следователно до голяма степен (ако не напълно) отразява опита и квалификацията на анестезиолога, неговите умения, базирани на концепцията за компонентна анестезия, използват цялата гама от известни фармакологични средства и анестетични техники.

Невролептаналгезията може да служи като един от признатите варианти за обща анестезия, извършена въз основа на прилагането на концепцията за компонентност. Азотният оксид в него играе ролята на хипнотик и частично аналгетик, допълнително приложен фентанил засилва аналгезията, дроперидол позволява да се постигне хипорефлексия, мускулните релаксанти създават мускулна релаксация, срещу която механичната вентилация поддържа оптимално ниво на газообмен. Както можете да видите, са представени всички компоненти на анестезията. Ако в тази комбинация азотният оксид се замени с някой от интравенозните анестетици или хипнотици в доза, която осигурява сън (например капкова инфузия на барбитурат, натриев оксибутират или кетамин), тогава получаваме приемлива алтернатива под формата на "чиста" интравенозна комбинирана анестезия.

И накрая, трябва да посочите някои от предимствата. На първо място, разделянето на анестезията на отделни компоненти, селективно регулирани от анестезиолога, създава принципно нова методологична основа за прилагане на анестезия. С определена тактическа схема анестезиологът действа в зависимост от ситуацията. Наличието на такава схема определя и второто предимство на тази концепция - улесняване на процеса на обучение на комбинираната анестезия във всичките й разновидности.

И накрая, има още един аспект, който може да се окаже много важен в бъдеще. През последните години изследователите търсят начини за автоматизиране на анестезията. Разглеждането на анестезията като комбинация от определени компоненти трябва да помогне за практическото решаване на този въпрос. Всъщност, за да се постигне адекватността на анестезията, е необходимо да се осигурят известните й компоненти.

Оценката на резултата може да бъде дадена в двоичната система като "да - не", т.е. е осигурена необходимата дълбочина на компонента. Информацията може да бъде получена на базата на хардуерна регистрация, наблюдение на наблюдение и анализ на набор от характеристики, които определят желаното ниво и са основа за програмиране на работата на машината. Необходимо е да се сравни програмата, да се избере или определи величината и границите на флуктуациите на основните значими („работни“) характеристики, които служат като основа за работата на компютъра. Изследванията в тази посока са много обещаващи и ще допринесат за пълната автоматизация на анестезията.

Библиография

Белоярцев Ф.Ф. Компоненти на общата анестезия - M Medicine, 1977

Ваневски В.Л., Ершова Т.Г., Азаров В.И. и др. За адекватността на анестезията // Anest. и реаниматол. - 1984 - No 5 - С 8-11

Гологорски В.А. Някои компоненти на съвременната комбинирана анестезия // Клин. hir. - 1963 - No 8 - С 50-56.

Гологорски В.А., Усватова И.Я., Ахундов Л.Л. и др. Метаболитни промени като критерий за адекватност на някои видове комбинирана обща анестезия // Анест и реаниматол - 1980 - № 2-С 13-17

Гологорски В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. По проблема за адекватността на анестезията // Anest. и реаниматол. - 1988 - No 2 - С 3-6

Дарбинян Т.М., Баранова Л.М., Григорянц Я.Г. и др. Невровегетативно инхибиране като компонент на общата анестезия // Анест и реаниматол - 1983 - № 2 - С 3-9

Zilber A.P. Клинична физиология в анестезиологията и реаниматологията М Медицина, 1984 г.

Маневич А. 3. Общи и специфични компоненти на анестезия // Хирургия - 1973 - No 4 - От 19-24

Островски В.Ю., Клецкин С.3., Кожурова В.Г. и др. Хирургически стрес и хомеостаза // Мед. ref. zhurn. - 1978 - IV - No 11 - С 1 - 10

Циганий А.А., Козяр В.В., Пенков Г.Я. Оценка на адекватността на общата анестезия с морфин, промедол, фентанил, дипидолор и пентазоцин при пациенти с митрални сърдечни дефекти по отношение на контрактилитета и релаксацията на миокарда, системна, белодробна и интракардиална хемодинамика // Анест и реаниматол - 1986 - 3 № -5 ...

Blunme W P, Mcflroy PDA, Merrett J D et al Сърдечносъдови и биохимични доказателства за стрес по време на голяма операция, свързана с различни техники на анестезия // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618

Ellis F R, Humphrey D С Клинични аспекти на ендокринните и метаболитни промени, свързани с анестезията и хирургията // Травма, стрес и имунитет в анестезията и хирургията - Butterworth, London, 1982 - P 189-208

Емоционални и психологически отговори на анестезията и хирургията / Eds F Guerra, J A Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980 г.

Ендокринология и анестезиолог / Ed T Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Количествено определяне на хирургически стрес чрез използване на кръвна и тъканна глюкоза и гликолитични метаболитни нива // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59

Hall G. M. Аналгезия и метаболитни реакции към хирургия // Анестезия без стрес Аналгезия и потискане на реакциите на стрес / Ed С Wood - London, 1978 - P 19-22

Hall G. M. Други модулатори на реакцията на стрес към операция // Регионална анестезия 1884-1984 / Ed D B Scott et al - Sweden, 1984 - P 163-166

Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Ефект на фентанил върху кортизола и хипергликемичния отговор при коремна хирургия // Acta anaesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436

Kehlet H Модифициращият ефект на общата и регионалната анестезия върху ендокринния метаболитен отговор на операция // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48

Kono K, Philbin D M, Coggms C I et al. Бъбречна функция и реакция на стрес по време на анестезия с халотан или фентанил // Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556

Ловенстем Е, Филбин Д. М. Наркотична "анестезия" през осемдесетте години // Анестезиология - 1981 - Том 55, N 3 - P 195-197

Leve C. J. Промени в плазмената химия, свързани със стреса // Травма, стрес и имунитет в анестезия и хирургия - Butterworth, London, 1982 - P 141 - 143

Linn B S, Jensen J Възраст и имунен отговор към хирургически стрес // Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409

Mark J. B., Greenberg L. M. Интраоперативна осведоменост и хипертонична криза по време на кислородна анестезия с високи дози фентанил диазепам // Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700

Oka Y., Wakayama S., Oyama T. et al. Реакции на кортизол и антидиуретичен хормон на стрес при пациенти със сърдечна хирургия // Canad Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338

Pjlug A E, Halter J B, Tolas A G Нива на плазмените катехолами по време на анестезия и хирургичен стрес // Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56

Prys-Roberts С Сърдечносъдови ефекти от анестезията и хирургията преглед на хемодинамичните измервания и тяхната интерпретация // Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7

Roizen M F, Horngan R W, Frazer B M Дози анестетика, блокиращи адренергичните (стрес) и сърдечно-съдовите реакции на разрез MAC BAR // Анестезиология 1981 том 54, N 5 - P 390-398

Salo M Ендокринен отговор към анестезия и хирургия // Травма, стрес и имунитет при анестезия и хирургия Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. et al. Хормонални отговори на висока доза фентанвл анат стезия. Проучване при пациенти, подложени на сърдечна хирургия // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G Факт или заблуда за опиоидната анестезия? // Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150

Stanley T H Опиоиди и анестезия без стрес, факт или измислица // Регионална анестезия 1884 1984 / bD D B Scott et al - ICM AB, Швеция 1984 P 154 158

Watkms J Salo M Травма, стрес и имунитет m анестезия и хирургия - Бътъруърт Лондон 1982 г.

Wridler B Bormann B Lennartz H et al Plasma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6 ~ P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 N 32 Vol.

Wynands J E Townsend G E, Wong P et al Реакция на кръвното налягане и плазмените концентрации на фентанил по време на анестезия с фентанил с висока и варираща висока доза за хирургия на коронарните артерии // Anesth Analg - 1983 Vol 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. et al Изисквания за наркотици за интравенозна анестезия // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105

Zurich A. M. Urzna J., Yared J. P. et al Сравнение на хемодинамични и хормонални ефекти на анестезия с фентанил с голяма еднократна доза и анестезия с халотан / азотен оксид за хирургия на коронарните артерии // Anesth Analg 1982 - Vol N6 P 521-526.

»» No 2"99 (Лекция. Част 1)

A.U. Лекманов, A.I. Салтанов

Съвременната концепция за обща анестезия се основава главно на понятия като адекватността и компонентния характер на анестезията. Под адекватност на анестезията имаме предвид не само съответствието на нейното ниво с естеството, тежестта и продължителността на хирургичната травма, но и отчитането на изискванията към нея в съответствие с възрастта на пациента, съпътстващата патология, тежестта на начално състояние, характеристиките на невровегетативния статус и др. В същото време адекватността на анестезията се осигурява чрез управление на различните компоненти на анестезиологичното управление. Основните компоненти на съвременната обща анестезия осъществяват следните ефекти: 1) инхибиране на психичното възприятие (хипноза, дълбока седация); 2) блокада на болковите (аферентни) импулси (аналгезия); 3) инхибиране на вегетативните реакции (хипорефлексия); 4) спиране на двигателната активност (мускулна релаксация или миоплегия).

За да се поддържа адекватна анестезия и да се изпълни принципът на многокомпонентността, в съвременната анестезиология се използват различни фармакологични средства, които съответстват на един или друг от основните компоненти на анестезията – хипнотици, аналгетици, мускулни релаксанти. Използването на тези средства в анестезиологичното средство прави основното изискване за лекарствата - може би близка до 100% ефективност, тъй като липсата или недостатъчност на ефекта може да доведе до сериозни усложнения.

Освен това съвременната фармакология дава възможност да се реализират допълнителни важни свойства на лекарствата за обща анестезия. Техните фармакокинетични свойства трябва да включват: линейност на разпределение, кратък полуживот на лекарството, клирънс, независим от функциите на тялото, органно независимо елиминиране на лекарството, липса на натрупване на лекарството в тялото, неактивни метаболити. В този случай фармакокинетичните параметри не трябва да зависят от възрастта, теглото и пола на пациента.

Възможно е също така да се подчертаят желаните свойства за фармакодинамиката на новите анестетици: доза-зависима продължителност на ефекта, възможността за приложение като инфузия (което позволява използването на съвременни лекарства в режим на непрекъснато титруване), бързо възстановяване, и липса на взаимодействие с други лекарства.

В тази връзка наскоро беше предложена концепцията за така нареченото "идеално" фармакологично лекарство. Вероятно е невъзможно да се създаде лекарство, което да удовлетворява всички фармакокинетични и фармакодинамични желания, но този подход подсказва основните насоки и тенденции в развитието на фармакологията.

Педиатрите са добре запознати с такива особености на тялото на детето като намаляване на свързващия капацитет на протеините, увеличен обем на разпределение, намаляване на съотношението на мазнините и мускулната маса, което значително променя фармакокинетиката и фармакодинамиката на повечето анестетици. В тази връзка, първоначалната доза и интервалът между многократните приложения при деца често се различават значително от тези при възрастни пациенти. Трябва също да се има предвид, че в детската анестезиология по-голямата част от хирургичните интервенции (включително най-малките) и диагностичните изследвания се извършват под обща анестезия.

Инхалационна анестезия

Вдишването (в англоезичната литература - "летлив" (летлив) анестетик от изпарителя на анестезиологичния апарат в процеса на вентилация навлиза в алвеолите, чиято обща повърхност е повече от 90 m 2. всички тъкани. В същото време , в такива органи като мозъка, черния дроб, бъбреците, сърцето, стресът на упойката нараства бързо, успоредно с увеличаването на напрежението му в белите дробове.израстъци в белите дробове.

Метаболизмът на инхалаторния агент в тялото играе роля в развитието на анестезията. Таблица 1 показва данни за физикохимичните свойства на съвременните инхалационни средства. Тъй като метаболитната трансформация е или незначителна (20% в халотан) или много ниска (при други съвременни лекарства), съществува известна връзка между стойността на вдишваната концентрация и постигането на тази концентрация в тъканите на тялото. Пряко пропорционалната зависимост се отнася само за азотен оксид, който не се метаболизира. При други анестетици този ефект се проявява само при много високи инхалаторни концентрации.

В механизма на разпределение и последващо усвояване се разграничават две фази. В първата белодробна фаза напрежението на инхалационния анестетик постепенно нараства от дихателните пътища към алвеолите и по-нататък към белодробните капиляри. Когато подаването на анестетик бъде спряно, процесът върви в обратна посока. Оптималните показатели на външното дишане допринасят за ускореното насищане на тялото, а техните нарушения го предотвратяват. Във фазата на кръвообращението анестетикът се абсорбира от кръвта и се транспортира до тъканите.

Междувременно дълбочината на анестезията зависи главно от напрежението в мозъка. От своя страна се свързва с напрежението на анестетика в кръвта. Напрежението на анестетика в кръвта до известна степен е свързано с физиологични параметри като обема на алвеоларната вентилация (белодробна фаза) и сърдечния дебит на пациента, така че намаляването на алвеоларната вентилация или увеличаването на сърдечния дебит удължава индукционния период . Обратната промяна в тези показатели, например, рязкото намаляване на сърдечния дебит по време на шок е придружено от много бързо задълбочаване на анестезията, което може да доведе до опасни последици във връзка с предозиране на анестетик. При излизане от анестезия от особено значение е малкият обем на алвеоларната вентилация, което води до значително удължаване на този период.

По-важно влияние оказва разтворимостта на анестетика в кръвта - т. нар. коефициент на разтворимост на Осуалд. Както се вижда от представените данни (Таблица 1), разтворимостта на инхалационните анестетици е или ниска (десфлуран, севофлуран, азотен оксид), или висока (халотан, изофлуран, енфлуран). За разлика от тях диетилетерът, метоксифлуранът, хлороформът и трихлоретиленът, които днес се използват малко, имат много висока разтворимост.

маса 1 Физикохимични свойства на инхалационни анестетици

таблица 2 Характеристики на инхалаторните агенти

Колкото по-висока е разтворимостта на анестетика в кръвта, толкова повече време е необходимо, за да се постигне равновесие. Следователно, когато се използват силно разтворими анестетици, когато се инжектират в анестезия, е известно, че концентрациите са по-високи от тези, необходими за развитието на състоянието на анестезия, и при достигане на необходимата дълбочина, инхалаторната концентрация се намалява. Това не се изисква за слабо разтворими анестетици.

Високата разтворимост на анестетика е свързана с изразена инертност на действието му върху мозъка, така че промяната в неговата концентрация при вдишване е придружена от забавено изместване на напрежението на анестетика в мозъка, за разлика от нискоразтворимите лекарства , чиято промяна в концентрацията е придружена от почти мигновено изместване на напрежението в мозъка. Следователно, използването на нискоразтворими анестетици позволява на анестезиолога по-лесно да контролира и бързо променя дълбочината на анестезията. Съответно при излизане от анестезия този процес протича по-бързо при използване на слабо разтворими анестетици.

Анестетичната сила на инхалационния анестетик обикновено се оценява чрез стойността на минималната алвеоларна концентрация (MAC), т.е. минималната издишана концентрация на анестетик, която при 50% от пациентите напълно инхибира моторния отговор към стандартен болков стимул. В съвременната анестезиология се използват предимно халоген-съдържащи анестетици, които според силата на анестетичния им потенциал могат да се подредят според ПДК (Таблица 1) в низходящ ред: халотан, изофлуран, енфлуран/севофлуран и десфлуран. Невъзможно е да се достигне MAC с азотен оксид, поради което се използва само като компонент на анестезията.

В педиатричната анестезиология по-често се използва необратима верига, която има редица недостатъци в сравнение с обратимата, по-специално загуба на топлина от пациента, замърсяване на атмосферата на операционната зала и висока консумация на анестетични газове . През последните години, във връзка с появата на ново поколение анестезиологични и дихателни техники и мониторинг, все по-често се използва методът на реверсивната верига, базиран на нископроточната система за анестезия. В този случай общият газов поток е по-малък от 1 l / min.

Таблица 2 представя данни за ефекта на халогенните анестетици, използвани днес в Русия, върху някои параметри на хомеостазата. Отбелязваме такива общи качества за тях като кардиодепресивен ефект, повишаване на ефикасността на недеполяризиращи мускулни релаксанти и повишаване на вътречерепното налягане. Не трябва да забравяме за такова потенциално опасно, макар и доста рядко качество на халоген-съдържащите инхалационни анестетици, като провокиране на злокачествена хипертермия. При деца се развива по-често (1 случай на 15 000-50 000), отколкото при възрастни (1 случай на 50 000-100 000 пациенти). Опасните симптоми на злокачествена хипертермия включват появата на ригидност на скелетните мускули успоредно с прогресивно повишаване на телесната температура след вдишване на летливи анестетици.

И накрая, много значителен недостатък на инхалационните анестетици е техният доказан отрицателен ефект върху персонала в операционната зала, особено анестезиолозите и медицинските сестри-анестезиологи.

В структурата на общата анестезия инхалаторните агенти се използват много по-често при деца, отколкото при възрастни пациенти. Това се дължи преди всичко на широкото използване на маскова анестезия при деца. Най-популярният анестетик в Русия е халотанът (флуоротан), който обикновено се използва в комбинация с азотен оксид. За съжаление енфлуранът и изофлуранът са много по-рядко срещани. Новите инхалационни анестетици десфлуран и севофлуран все още не се използват в Русия.

Трябва да се отбележи, че анестетичната сила на инхалаторните анестетици до голяма степен зависи от възрастта (Смята се, че MAC намалява с възрастта). При деца, особено кърмачета, MAC на инхалационни анестетици е значително по-висок, отколкото при възрастни пациенти. За да се поддържа същата дълбочина на анестезия при кърмачета, е необходимо приблизително 30% увеличение на концентрацията на анестетика в сравнение с възрастните. Причините за това остават неясни и до днес.

Характеристиките на детството са също по-бързата консумация и разпространение на летливи анестетици при деца в сравнение с възрастните. Това може да се дължи на бързото увеличаване на концентрацията на алвеоларния анестетик при деца поради високото съотношение между алвеоларната вентилация и функционалния остатъчен капацитет. Също така важен е високият сърдечен индекс и относително високата му пропорция в мозъчния кръвоток. Това води до факта, че при децата въвеждането и излизането от анестезия, при равни други условия, става по-бързо, отколкото при възрастните. В същото време е възможно много бързо развитие на кардиодепресивния ефект, особено при новородени.

Халотанът (Ftorotan, Narcotan, Fluotan) е най-разпространеният анестетик в Русия днес. Представлява прозрачна течност със сладникава миризма ("миризма на гнили ябълки"), съхранявана в тъмни бутилки. Неговите пари са незапалими и невзривоопасни.

Халотанът при деца причинява постепенна загуба на съзнание (в рамките на 1-2 минути), не дразни лигавиците на дихателните пътища. При по-нататъшното му излагане и повишаване на вдишваната концентрация до 2,4-4 vol%, 3-4 минути след началото на вдишването настъпва пълна загуба на съзнание. Халотанът има относително ниски аналгетични свойства, така че обикновено се комбинира с азотен оксид или наркотични аналгетици. Халотанът има ясно изразен бронходилататорен ефект, който вероятно е свързан с бета-адренергична стимулация, ефекта върху cAMP и следователно с отпускането на гладката мускулатура на бронхиолите. Поради това може да бъде особено полезен при деца с бронхиална астма. В същото време халотанът влияе върху дишането - намалява дихателния обем, увеличава скоростта на дишане и причинява задържане на въглероден диоксид. Децата, с изключение на новородените, са по-малко чувствителни към инхибиторния ефект на лекарството върху дишането.

Халотанът се различава от другите халоген-съдържащи анестетици по това, че рязко повишава чувствителността към екзогенни катехоламини, поради което прилагането им по време на анестезия с халотан е противопоказано. Има и кардиодепресиращ ефект (инхибира инотропната способност на миокарда), особено във високи концентрации, намалява периферното съдово съпротивление и кръвното налягане. Халотанът значително повишава мозъчния кръвоток и не може да се препоръчва при деца с повишено вътречерепно налягане.

Метаболизмът на халотан се осъществява в черния дроб, което води до образуването на трифлуороацетилетаноламид, хлорбромдифлуоретилен и трифлуороацетилова киселина. Тези метаболити се екскретират от тялото средно в рамките на три седмици. Известно е, че халотанът може да причини развитието на така наречения халотан хепатит, въпреки че няма тестове за идентифициране на хепатита, който е възникнал като халотан. Честотата му при възрастни пациенти е около 1:30 000. При деца съобщенията за развитие на халотанов хепатит са изключително редки. Въпреки това, употребата на халотан не може да се препоръча при деца с чернодробно заболяване.

Енфлуран (Етран) - Тъй като неговата разтворимост в кръв/газ е малко по-ниска от тази на халотан, индукцията и възстановяването от анестезия са малко по-бързи. Има аналгетични свойства. Депресивният ефект върху дишането е изразен. Кардиодепресивният ефект на Etran е дори по-изразен от този на халотан, но повишава чувствителността към екзогенни катехоламини с 3 пъти по-малко и следователно може да се използва при деца, приемащи епинефрин (адреналин). Тахикардията по време на излагане на Etran се дължи на рефлекси от барорецепторите. Етран повишава мозъчните легла и вътречерепното налягане, ефектът върху действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти е по-висок от този на халотан

Данните за хепатотоксичността на Etran се различават малко от тези за халотан. Има съобщения за нефротоксичния ефект на метаболитите на Etran при възрастни пациенти поради повишаване на концентрацията на неорганични флуорни йони при продължителна експозиция на лекарството, поради което не се препоръчва за продължителна анестезия при деца с увредена бъбречна функция.

При концентрация на Etran повече от 2,5% ЕЕГ разкрива сраствания с епилептиформна активност, които се увеличават с хипокапния и намаляват с хиперкапния, въпреки че антиепилептиформната активност се открива клинично при ниски концентрации (0,5-1,5%). Поради това при деца с епилепсия високите концентрации на Etran трябва да се прилагат с повишено внимание.

Изофлуранът е дори по-малко разтворим от етран; метаболизира около 0,2% от лекарството, поради което анестезията с изофлуран е по-управляема, а индукцията и възстановяването са по-бързи от тези на халотан. Има аналгетичен ефект. За разлика от халотана и етрана, изофлуранът няма значителен ефект върху миокарда; само когато се използва във високи дози, може да се наблюдава кардиодепресия. Изофлуран понижава кръвното налягане поради вазодилатация и леко увеличава сърдечната честота поради барорецепторен рефлекс в отговор на вазодилатация. Не сенсибилизира миокарда към катехоламини. По-малко от халотан и етран, влияе върху мозъчната перфузия и вътречерепното налягане. Недостатъците на изофлуран включват увеличаване на индуцирането на продуктивна секреция на дихателните пътища, кашлица и доста чести (повече от 20%) случаи на ларингоспазъм при деца. Ето защо има препоръки за провеждане на индукция при деца с халотан, последвано от преминаване към изофлуран.

Desflurane и Sevoflurane са последно поколение инхалационни анестетици.

Метаболизмът на десфлуран е минимален, потентността не е висока (MAC - 6-7,2%) с много ниско съотношение кръв/газ. Прилагането му при деца показва, че при индукция предизвиква възбуда при почти 100% от децата; чести са случаите на ларингоспазъм. Операцията протича с вдишване на десфлуран много плавно при условия на изключително стабилна хемодинамика. Лекарството се елиминира много бързо, така че възстановяването отнема около 9 минути (с халотанова анестезия - 19 минути).

Севофлуран практически не дразни горните дихателни пътища и е приятен за вдишване. Времето за индукция е значително по-кратко, отколкото при енфлуран и 1,5-2 пъти по-дълго от халотан. Севофлуранът се елиминира по-бързо от халотана, но по-бавно от десфлурана. Севофлуран леко понижава системното кръвно налягане и има малък или никакъв ефект върху сърдечната честота. Ефектът на севофлуран, подобно на десфлуран, върху мозъчните легла и вътречерепното налягане е подобен на изофлуран. В същото време плазмената концентрация на флуоридни йони се повишава значително след анестезия със севофлуран и следователно е възможен нефротоксичен ефект. Друго отрицателно качество на лекарството е, че не е стабилно в присъствието на сода вар, което затруднява използването на обратима верига.

Така днес, говорейки за „идеалното“ средство за инхалационна анестезия при деца, можем да кажем, че севофлуранът е най-близък до този за въвеждане на анестезия, а десфлуранът за неговото поддържане и възстановяване.

Азотният оксид е безцветен газ, по-тежък от въздуха, с характерна миризма и сладникав вкус; не е експлозивен, въпреки че поддържа горенето. Доставя се в течна форма в бутилки, така че 1 кг течен азотен оксид произвежда 500 литра газ. Не се метаболизира в организма. Има добри аналгетични свойства, но много слаб анестетик, поради което се използва като компонент на инхалационна анестезия или заедно с интравенозни лекарства. Използва се в концентрации не повече от 3: 1 по отношение на кислорода (по-високите концентрации са изпълнени с развитие на хипоксемия). Сърдечна и дихателна депресия, ефектът върху мозъчните легла е минимален. Недостатъците на азотния оксид включват необходимостта от намаляване на респирируемата фракция на кислорода (FiO2). Освен това той е многократно по-разтворим от азота, който е основният компонент на въздуха в затворените пространства на тялото. Следователно, при индукция, азотният оксид може да причини много бързо изместване на азота и в тази връзка да причини изразено раздуване на червата, рязко увеличаване на вроден белодробен емфизем или увеличаване на пневмоторакс. Затова по време на индукцията първо се извършва денитрогениране чрез вдишване на 100% кислород през маска за 4-5 минути и едва след това започва вдишване на азотен оксид. Напротив, в края на анестезията, след прекратяване на вдишването на азотен оксид, той продължава да тече от кръвта към белите дробове за известно време в съответствие със законите на дифузията. В тази връзка е невъзможно незабавно да се премине към дишане с атмосферен въздух и да се даде кислород на пациента за 4-5 минути.

В допълнение, продължителното излагане на азотен оксид може да доведе до развитие на миелодепресия и агранулоцитоза. Установено е, че дори следи от концентрации на азотен оксид окисляват витамин В12, липсата на който намалява активността на метионин синтетазата, която е необходима за синтеза на ДНК. Здравните служби на Съединените щати и повечето европейски страни са въвели прагови стойности за допустимата концентрация на азотен оксид във въздуха на закрито (25-100 ppm), превишаването на които е вредно за здравето на персонала.

Кислородът е неразделна част от всяка инхалационна анестезия. В същото време днес е добре известно, че хипероксигенацията може да доведе до патологични ефекти. В централната нервна система води до нарушение на терморегулацията и психичните функции, конвулсивен синдром. В белите дробове хипероксията причинява възпаление на лигавицата на дихателните пътища и разпадане на повърхностно активното вещество. Използването на 100% кислород е особено опасно при недоносени бебета, които в тази връзка развиват ретролентална фиброплазия, водеща до слепота. Смята се, че при такива деца това се дължи на рязко вазоконстрикция на съдовете на незрялата ретина при висока концентрация на кислород. Само след 44 гестационна седмица хипероксията не води до вазоспазъм на ретината. Следователно назначаването на високи концентрации на кислород е противопоказано при такива деца! Ако е необходимо, трябва да се извършва мониторинг с подаване на кислород в концентрации, придружени от артериално кислородно напрежение (PaO2) не повече от 80-85 mm Hg. При по-големи деца, със сериозен риск от хипоксия, трябва да се избягва 100% концентрация на кислород, ако е възможно, въпреки че в екстремни случаи е възможно да се вдишва не повече от един ден. Концентрацията на кислород във вдишаната смес до 40% може да се използва няколко дни.

За да се разбере същността на общата анестезия, трябва да си припомним компонентите на анестезията, основните от които са аналгезия и седация. Когато планира тактиката на предложената анестезия, анестезиологът си представя кое лекарство (или лекарства) ще осигури за съня на пациента и кое (кое) - неговата анестезия.

Лекарствата се считат за аналгетици - фентанил, морфин, промедол, стадол и др.

Диазепам, дормикум, GHB, барбитурати, Рекофол имат седативно, хипнотично действие.

Има лекарства, които комбинират седативни и аналгетични ефекти, като кетамин (калипсол).

Инхалационните анестетици имат добър седативен ефект, аналгетичният компонент е умерен.

Седатиците и аналгетиците са синергични, т.е. засилват действията на другия.

Има лекарства, които не са нито успокоителни, нито аналгетици, но засилват ефекта от тях. Тези лекарства - дроперидол, блокери на ганглии, клонидин - подобряват невровегетативната защита.

Съвременната обща анестезия за коремни операции обикновено е многокомпонентна или комбинирана, понякога се нарича многокомпонентна (комбинирана) балансирана. Какво определя баланса?

Задачата на анестезиолога е да избере компонентите въз основа на характеристиките на пациента и по-често от наличните, да определи дозите на лекарствата, като се вземе предвид телесното тегло, състоянието на пациента и травмата от операцията.

Още в хода на операцията обикновено се правят корекции в зависимост от реакцията на организма, както на лекарства, така и на кръвозагуба, травматични манипулации и др. Промяната на дозите, използването на допълнителни средства или изоставянето на предвидените е в реда на нещата.

Общата анестезия днес се използва най-често в два варианта – интравенозна или инхалационна. Общата анестезия обикновено се извършва при условия на изкуствена белодробна вентилация (ALV), тъй като спонтанното дишане се инхибира поради употребата на големи дози лекарства и успокоителни, а мускулните релаксанти се използват за осигуряване на мускулна релаксация, които също изключват дихателните мускули .

При някои нетравматични операции, когато е невъзможно или невъзможно да се приложи локална или регионална анестезия, се извършва обща анестезия при запазване на спонтанното дишане. В такива случаи дозите на компонентите на анестезия се намаляват, за да не се потиска спонтанното дишане. Двигателната активност на пациентите е запазена, което затруднява работата на хирурга.

Интравенозна обща анестезиявключва използването на наркотичен аналгетик (фентанил, промедол) и успокоително (диазепам, рекофол). Методът се счита за универсален за планова и спешна анестезиология, т.к с оптимален избор на лекарства, той осигурява най-малък ефект върху хемодинамиката и контролируемостта на ситуацията.

В инхалационна обща анестезия (ендотрахеална) използвайте съвременни инхалационни анестетици - севофлуран, севоран. Аналгетичният компонент се допълва с наркотични аналгетици в по-малки дози, отколкото при интравенозна анестезия. В сравнение с интравенозната анестезия, инхалационната анестезия има по-голям ефект върху хемодинамиката, но е по-управляема – пациентите се събуждат много по-бързо. Въз основа на тези характеристики се използва по-често в рутинната анестезиология.

Комбинирани (комбинирани) методи за анестезия.Като аналгетичен компонент (вместо наркотични аналгетици) с обща анестезия се използва епидурална анестезия или аналгезия. Тези. пациентът спи с успокоителни или инхалаторна упойка, а облекчаването на болката се извършва по регионален метод. Според някои автори тази техника има предимства пред класическите методи за особено травматични операции.

Аналгетици

МОРФИН (морфинов хидрохлорид) е наркотичен аналгетик, рядко използван за анестезия, има мощен и дълготраен ефект. Използването му е нежелателно при кратки операции, най-често се използва за операции на гръдните органи, на сърцето. Осигурява дълготрайно следоперативно облекчаване на болката и възможност за продължителна механична вентилация.

PROMEDOL е синтетичен наркотичен аналгетик, използван основно за премедикация, следоперативна анестезия, но може да се използва и за поддържане на обща анестезия, особено за предпочитане при обемни и продължителни операции.

Буторфанол тартарат (Stadol, Beforal, Butorphanol, Moradol) е синтетичен наркотичен аналгетик (агонист/антагонист), използван главно за облекчаване на следоперативна болка, но може да се използва и за поддържане на обща анестезия.

ФЕНТАНИЛ е синтетичен краткодействащ наркотичен наркотик. Силно, бързо, но кратко действащо.

Дозировка: 5-12 или повече mcg на kg на час, в зависимост от инвазивността на операцията (таблица 1).

Странични ефекти: намалена чувствителност към въглероден диоксид, централна респираторна депресия, брадикардия, мускулна скованост, гадене и повръщане, повишено вътречерепно налягане, миоза, спазъм на сфинктера, понякога кашлица при бързо приложение.

Не може да се използва за облекчаване на родилната болка.

КЕТАМИН (калипсол) – има общо обезболяващо и хипнотично действие.

Лекарство с подчертан хипнотичен ефект. Не инхибира дишането, рефлексите от ларинкса. Практически не инхибира сърдечно-съдовата система. Аналгетичният ефект преобладава, когато се използва в доза до 1 mg / kg. С увеличаване на дозата преобладава хипнотичният ефект. Възможно е интрамускулно приложение на лекарството.

Показания (моноанестезия): болезнени превръзки, леки хирургични интервенции, анестезия при деца.

Относителни противопоказания: артериална хипертония, миокардна исхемия, еклампсия, високо вътречерепно налягане, епилепсия, алкохолизъм, психични заболявания, хипертиреоидизъм, мозъчно-съдов инцидент, тежка чернодробна дисфункция.

Трябва да се помни, че големи дози кетамин поради мощен дисоциативен ефект върху централната нервна система удължете времето за събуждане и го направи болезнено за пациента.

Странични ефекти: кататония, неприятни сънища и халюцинации, хипертония и тахикардия. Хипертонус на мускулите. Страничните ефекти се намаляват при комбинация с диазепам, дроперидол.

В следоперативния период възбудата се отстранява чрез въвеждане на 4-5 ml 0,5-1% разтвор на новокаин интрамускулно или интравенозно. Същите дози новокаин могат да се използват за предотвратяване на възбуда и световъртеж, като се прилагат преди анестезия с калипсол.

Успокоителни

ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ е барбитурат с хипнотичен и лек аналгетичен ефект с бързо начало. Използват се за малки манипулации, изискващи краткотрайна релаксация и седация – трахеална интубация, редукция на дислокации, редукция и др.

Относителни противопоказания: сърдечна недостатъчност, перикардит, обструктивна белодробна болест, тежка белодробна дисфункция (бронхиална астма), хиповолемия, тежка хипотония, миокардна исхемия, шок, артериална хипертония, болест на Адисон, ацидоза, чернодробна дисфункция. Не използвайте за цезарово сечение, т.к преминава през плацентарната бариера и може да причини апнея при плода. Разрешено за употреба при пациенти с пре- или еклампсия. При респираторна депресия и сърдечна недостатъчност бемегрид се използва като антагонист.

Фармакология: Добре разтворим в липиди, малко йонизиран, напълно метаболизиран в черния дроб. Може да предизвика освобождаването на хистамин.

Недостатъци: няма аналгетични свойства; може да причини кашлица, хълцане, ларинго- и бронхиолоспазъм; повишава рефлексите от фаринкса; депресия на миокарда с намаляване на сърдечния дебит; респираторна депресия и апнея често се развиват скоро след приложението; аритмии: най-често камерни екстрасистоли. При дълбока анестезия: разширяване на периферните вени, намалено венозно връщане, хипотония, нарушена чернодробна функция, понижени нива на антидиуретичен хормон и в резултат на това намалено уриниране.

ХЕКСЕНАЛ - има ефект, подобен на тиопентал. За разлика от тиопентал, хексеналът не съдържа сяра, така че има по-малък риск от развитие на бронхиоло- и ларингоспазъм. По-малко локален дразнещ ефект.

бензодиазепини (сибазон, седуксен, реланиум)

Имат седативно, хипнотично, мускулно-релаксиращо и антиконвулсивно действие.

Показания: седация, индукция, като основен успокояващ компонент на анестезията.

Мидазолам (дормикум).

Водоразтворимо лекарство от групата на бензодиазепините. Индуцира сън и седация, антеградна амнезия. Има антиконвулсиращ и мускулно релаксиращ ефект. Смята се, че е по-мощен и по-малко траен от другите диазепами. Ясно е изразено по-слабо последействие - пациентите след анестезия и събуждане са по-малко сънливи, по-активни и адекватни.

Показания: въвеждане и поддържане на анестезия, сън и седация.

ПРОПОФОЛ

Въвеждането на Propofol, интравенозен хипнотик в арсенала на анестезиолозите, направи възможно увеличаването на контролируемостта на анестезията и намаляването на времето за събуждане няколко пъти.