Кисть человека имеет сложное строение и выполняет множество функций. Несмотря на небольшие размеры, она постоянно выдерживает большие нагрузки, потому что участвует в самых разнообразных движениях. Именно кисть обеспечивает полноценную жизнь человека, позволяет ему выполнять разную работу, требующую точности, силы и координации движений. Способность к таким действиям обеспечивается сложным строением кисти: множеством суставов, мышц и связок.

Повреждение одного из компонентов приводит к потере подвижности руки. Одной из самых распространенных патологий является воспаление связок кисти руки. Это может произойти по разным причинам, у любого человека. Такое состояние вызывает серьезный дискомфорт, снижение работоспособности. Часто воспалительный процесс приводит к осложнениям или к полной неподвижности кисти. Поэтому лечить патологию необходимо как можно раньше, при появлении первых признаков.

Общая характеристика

Связки кисти представляют собой плотные, но эластичные образования. Они очень прочные, потому что стабилизируют суставы. Но эластичность связок обеспечивает им необходимую подвижность. Суставов в кисти много, и каждый из них удерживается с помощью связок. Кроме того, они служат для прикрепления мышц к костям и суставным поверхностям. Именно связки обеспечивают гибкость кисти и способность выполнять множество мелких движений. Поэтому они постоянно подвергаются большим нагрузкам.

Связочный аппарат способен выдерживать нагрузки при обычной жизни человека. Но иногда связки воспаляются. Такое чаще всего случается в результате травмы или у людей, длительное время выполняющих разные действия руками. Воспалительным заболеваниям подвержены в основном спортсмены, офисные работники, строители, музыканты, швеи, художники. Часто воспаление развивается в результате возрастных изменений. Но возникнуть такая патология может у обычных людей в любом возрасте.

Часто от воспаления связок страдают люди, длительное время выполняющие однообразную работу пальцами

Причины

Воспаление – это симптом, который развивается при различных заболеваниях. Причиной его может стать растяжение или разрыв связок, перитендинит, артрит, остеоартроз, болезнь де Кервена. Но, несмотря на такое разнообразие патологий, при которых возникает воспаление, причины его почти всегда одинаковы:

• подъем тяжестей или выполнение силовых упражнений без растяжки может привести к повреждению связок;
• постоянные однообразные нагрузки на кисть;
• падение на руку или ушиб часто вызывает отек и воспаление близлежащих тканей;
• попадание инфекции в сустав;
• деформация хрящевой ткани, вызывающая напряжение связок;
• аллергические реакции;
• переохлаждение;
• нарушение обменных процессов, гормональные сбои, эндокринные патологии;
• возрастные изменения, приводящие к потере эластичности соединительной ткани.

Травмы

Различные повреждения структур кисти являются самой распространенной причиной воспаления связок. Травмам подвержены все люди, даже дома можно растянуть связки, получить ушиб или вывих. Любое повреждение костей, суставов, а особенно самих связок, приводит к их воспалению. Больше всего подвержены травмам связки запястья и большого пальца. Именно они часто подвергаются большим нагрузкам.

При этом возникает сильная боль, которая возрастает при движении. Появляется отек и покраснение над травмированным участком. Часто кисть теряет способность двигаться. Очень важно после травмы пройти обследование, так как серьезное повреждение, например, разрыв связок или трещину в кости тяжело определить. А при неправильном лечении такие травмы могут вызвать осложнения.

Перитендинит

Из всех воспалительных заболеваний кисти перитендинит является самым распространенным. Развивается патология из-за длительных однообразных нагрузок на кисть, например, при вышивании, вязании, работе за компьютером, занятии спортом. Иногда причиной воспаления может стать инфекция или аллергическая реакция.

Патология вызывает ноющую боль в области пораженной связки, она усиливается при пальпации или при движении. Постепенно развивается отек, кожа краснеет. Характерным признаком перитендинита является также поскрипывание при движении кистью.

Часто воспаление связано с возрастными изменениями в суставах и соединительной ткани

Патологии суставов

Часто связки воспаляются из-за различных заболеваний суставов. Им подвержены люди любого возраста, но в основном от таких болезней страдают после 40 лет. Артрит – это воспалительное заболевание суставов. Оно развивается вследствие травмы, попадания инфекции в сустав, аллергической реакции или аутоиммунных патологий. Если это заболевание не лечить, то воспаление распространяется на окружающие мягкие ткани – больше всего от этого страдают именно связки.

Воспалиться они могут также при артрозе. Это дегенеративно-дистрофическое заболевание часто поражает суставы пальцев рук. Оно хроническое, и при его прогрессировании разрушение хряща приводит к разрастанию остеофитов, к деформации суставов. Из-за этого сильно раздражаются окружающие мягкие ткани, особенно связки. В них развивается воспалительный процесс.

Туннельный синдром

Часто развивается воспаление связок в области запястья. Оно случается из-за постоянных однообразных нагрузок или длительном поддержании неудобного статического положения кисти. В результате воспаления связки утолщаются и сдавливают срединный нерв. Его раздражение еще больше усиливает воспалительный процесс.

Эта патология вызывает сильные боли, онемение пальцев, покалывание. Иногда кисть теряет способность удерживать предметы, онемение и боль распространяется на всю ее поверхность. Серьезным последствием отсутствия лечения этой патологии может стать атрофия мышц.

Болезнь де Кервена

Так называется стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья. Возникает воспаление в основном у людей, которые часто выполняют однообразные движения кистью и большим пальцем. Причиной патологии может также стать травма или попадание инфекции.

В результате воспаления возникают боли и дискомфорт при движениях. Обычно на запястье обнаруживается один болезненный участок. Он заметен по небольшой припухлости, так как толщина связок увеличивается. Обычно кожа при этой патологии не меняет цвет, воспаление не распространяется. Но при запущенном течении может развиться периостит и другие осложнения.

Кроме дискомфорта при движении патология характеризуется болезненными ощущениями при пальпации

Симптомы

Воспаление связок может возникать при различных патологиях. Они, конечно же, имеют свои характерные признаки. Но есть и общие симптомы, по которым можно распознать наличие воспалительного процесса. Прежде всего, это боль. Она может быть разной интенсивности. В основном болевые ощущения возникают при надавливании на пораженный участок или при движении. Но при прогрессировании воспалительного процесса они могут стать постоянными.

Ноющие или резкие боли сильно ограничивают подвижность кисти. Больной оберегает ее, старается лишний раз не выполнять никаких действий. А иногда это даже невозможно, например, при разрыве связок или в запущенных случаях, когда происходит атрофия мышц. При некоторых патологиях движения сопровождаются отчетливым звуком щелчков или поскрипывания. А иногда наблюдается нестабильность суставов.

Внешне признаки воспаления обычно хорошо заметны. Развивается отек, часто он распространяется по кисти, но может локализоваться только над пораженной связкой. При сильном воспалительном процессе происходит изменение цвета кожи: она краснеет, при травме может появиться кровоизлияние.

Хотя воспаление проявляется одинаково, оно может быть симптомом разных патологий. Поэтому лечение зависит от особенностей заболевания. Только устранив причину, можно справиться с воспалением. Поэтому очень важно пройти обследование и поставить точный диагноз. Для этого нужно обратиться к хирургу или травматологу. Кроме внешнего осмотра, назначается рентгенография, МРТ или УЗИ. Такая диагностика поможет выявить поражение суставов, травмы, наличие тендинита или ущемления нервов.

Первым шагом в лечении любых воспалительных заболеваний кисти должно стать ее обездвиживание

Лечение

Не стоит игнорировать дискомфорт в кисти руки. Со временем небольшие боли при движении могут перерасти в серьезную патологию. Воспаление само не проходит, его обязательно нужно лечить. Но для этого мало обезболивающих таблеток или противовоспалительных мазей. Обязательно нужно устранить его причину. Поэтому кроме общего комплексного лечения воспалительного процесса назначаются специфические меры, направленные на терапию основного заболевания.

Это могут быть антибактериальные средства, если патология вызвана инфекционным артритом или травмой с повреждением кожи. При артрозе для восстановления хрящевой ткани назначаются хондропротекторы.

Но помимо этого обязательно проводится комплексное лечение воспаления самих связок. Желательно, чтобы его методы выбрал врач, так как они зависят от индивидуальных особенностей заболевания. Но всегда начинается лечение с обездвиживания конечности. Для этого применяется эластичный бинт, гипсовая лонгета или специальный бандаж. Фиксирующая повязка помогает ограничить движения кисти и предотвращает прогрессирование патологии.

При травме очень важно правильно оказать первую помощь: для профилактики отека и воспаления нужно сразу приложить к поврежденному месту холод. Это поможет уменьшить боль. Но во всех остальных случаях при воспалении лед лучше не прикладывать, пока не установлена его причина.

Иногда снять боль возможно только с помощью местных инъекций

Кроме иммобилизации на начальных этапах патологии назначается комплекс мер консервативной терапии:

• обезболивающие и противовоспалительные препараты;
• наружные средства в виде мазей или компрессов;
• физиотерапевтические процедуры;
• массаж;
• лечебная гимнастика.

При серьезном воспалительном процессе, если не помогает консервативная терапия, назначается операция. Она нужна также при разрыве связок, серьезном ущемлении нерва, разрастании остеофитов с поражением мягких тканей. Без такого лечения возможна потеря подвижности кисти. Особенно важно как можно скорее провести операцию после травмы. Если не ушить связки в течение суток, в них начинаются необратимые изменения. Может развиться контрактура, приводящая к нарушению функций кисти.

Для лечения часто применяются противовоспалительные или обезболивающие мази

Лекарственные препараты

Прежде всего, назначаются обезболивающие или нестероидные противовоспалительные средства. Это может быть Диклофенак, Нурофен, Нимесулид, Кетанов, Пенталгин. Сначала их принимают в таблетках, потом можно перейти на местное применение. Мази имеют разное действие, поэтому лучше выбирать их после консультации с врачом. Например, сразу после травмы эффективны охлаждающие препараты – Гевкамен, для снятия воспаления и отечности – Найз, Кетопрофен, Апизартрон. Есть также рассасывающие и согревающие мази, которые применяются только при некоторых патологиях: Финалгон, Троксерутин, Капсикам.

Если боли сильные и не проходят после приема НПВП, иногда назначают местные блокады Новокаином или Лидокаином. В самых серьезных случаях возможно применение кортикостероидов: Кортизона, Дипроспана, Кеналога.

Кроме обезболивания необходимо также восстанавливать функции связок. Для этого назначаются препараты, улучшающие обменные процессы и кровообращение. Это общеукрепляющие средства, поливитамины. Назначаются с этими целями Лизина Эсцинат, снимающий отеки, Нейрорубин, содержащий витамины группы В. При некоторых патологиях, например, при остеоартрозе, применяются хондропротекторы.

Физиотерапевтические процедуры эффективны для снятия воспалительного процесса и восстановления подвижности связок

Физиопроцедуры

С успехом применяется в борьбе с воспалением связок физиотерапия. Назначаются разные методы, но наиболее эффективна ударно-волновая терапия. Эти сфокусированные волны уменьшают боли, нормализуют тонус связок, уменьшают воспаление.

Кроме УВТ, назначаются другие процедуры:

• ультразвук;
• электрофорез с Лидазой или экстрактом алоэ;
• магнитотерапия;
• микроволновые токи;
• инфракрасное или лазерное облучение;
• грязелечение;
• парафиновые аппликации;
• минеральные ванны.

В качестве вспомогательного лечения можно использовать ванночки с отварами трав и другие народные методы

Народные методы

Можно лечить воспаление связок также домашними средствами. Но желательно их использовать только как дополнение к терапии, назначенной врачом. Народные средства помогут снять боль и воспаление, ускоряя восстановление подвижности кисти за счет нормализации кровообращения и обменных процессов. Но они не устраняют причину воспаления.

Можно использовать один из таких рецептов:

• делать ванночки из сенной трухи, отвара зеленых ягод бузины или веток сосны;
• полезны компрессы из отваров девясила, окопника, календулы или пастушьей сумки;
• внутрь принимать отвары полыни или семян подорожника;
• хорошо снимает воспаление компресс из смеси измельченного лука с сахаром или морской солью;
• смазывание пораженного места маслами лаванды, гвоздики или герани не только уменьшает воспаление, но и ускоряет восстановление подвижности связок;
• эффективен компресс из голубой глины с яблочным уксусом;
• помогает снять воспаление и боль измельченный сырой картофель, корень хрена или редька.

Профилактика

Кисти рук очень важны в повседневной жизни человека и профессиональной деятельности. Боли и ограничение подвижности сильно снижают не только работоспособность, но и качество жизни. Поэтому лучше предотвращать патологии связок, избегать травм и переохлаждения.

Для профилактики воспалительных процессов можно воспользоваться советами, которые помогут предотвратить развитие воспалительного процесса:

• регулярно пить чай с корнем имбиря;
• как можно чаще употреблять куркуму;
• при занятии спортом обязательно проводить разминку и не допускать перегрузок;
• отказаться от употребления алкоголя, наркотических средств;
• следить за своим весом;
• правильно питаться, чтобы не допускать недостатка необходимых микроэлементов;
• делать массаж и гимнастику для рук, особенно если работа связана с их напряжением.

Воспалительные заболевания связок кистей рук могут развиваться в любом возрасте, у любого человека. Чтобы не допустить их осложнений, нужно вовремя начинать лечение. Не стоит игнорировать боли и дискомфорт в кистях, так как это может привести к потере подвижности руки.

Воспаление сухожилия кисти руки носит название тендинит. Патология представляет собой воспалительный процесс, который поражает сухожилие, при этом явно выражена боль в кисти и пациенты не могут выполнять ею привычные функции. Тендинит провоцируется различными факторами и может быть как самостоятельным заболеванием, так и следствием ранее протекающих в кисти патологических процессов.

В большинстве случаев диагностируется у мужчин, что связано с выполнением ими тяжелого физического труда. Воспаление сухожилий надо вовремя лечить, поскольку в конечном итоге патологический процесс может привести к омертвению тканей и полной потере функциональности кисти руки.

Причины

Сухожилие в организме человека выполняет важнейшую функцию, оно крепит мышцы к костям. По своей качественной структуре сухожилие является разновидностью соединительной ткани. Это очень надежный и мощный элемент, позволяющий мышцам выполнять свои функции при поворотах, высокоамплитудных сгибаниях и разгибаниях кисти. Тендинит запястья, или стилоидит, появляется в том случае, если сухожилие поражено воспалительным процессом.

Заболевание может протекать в двух формах – как воспаление локтевого или лучезапястного сухожилия. В последнее время все больше распространен лучевой стилоидит – это связано с введением в производство компьютеров и повышением функциональной нагрузки на кисть руки. Кроме офисных функционеров, пострадать от заболевания могут и работники конвейерного производства, музыканты, спортсмены и другие категории людей, чья работа связана с выполнением кистью монотонных, часто повторяющихся движений. Поэтому среди причин, приводящих к тендиниту, можно выделить следующие:

• физические перегрузки, связанные с выполнением однообразной работы;
• травматические повреждения – удары по кисти, падение на руку;
• имеющиеся воспалительные процессы, которые становятся провокаторами тендинита.

Постоянно повышенная нагрузка на сухожилие способствует его перерастяжению. Хотя сухожилия и являются довольно мощными элементами, они при длительном постоянном воздействии способны растягиваться. Само по себе такое растяжение не болит и не приводит к воспалению, однако «уставшие» сухожилия при малейшем повреждении могут надорваться или воспалиться.

Микротравмы сухожилия случаются часто, но в большинстве случаев организм справляется с ними и человек даже не замечает, что такое произошло. Когда на фоне растянутых сухожилий происходит резкое растяжение, то это неизбежно приводит к повреждению волокон и возможны отрывы в тех местах, где сухожилие крепится к кости. Тендинит в таком случае является закономерным следствием травмы.

ВАЖНО! Кроме физической нагрузки, провоцировать тендинит могут повреждения мягких тканей руки – обычная царапина, не продезинфицированная после получения, может в конечном итоге привести к тендиниту.

Также воспаление связок кисти провоцируется наличием таких патологий:

• ангина;
• рожистое воспаление;
• ревматическая лихорадка;
• артрит различного вида;
• склеродермия;
• хламидиоз;
• красная волчанка;
• остеоартроз;
• гонорея;
• боррелиоз;
• сахарный диабет;
• подагра.

Проще всего стать жертвой тендинита тем пациентам, которые имеют дегенеративно-дистрофические процессы в суставах. Например, при разрушении хрящевой ткани при артрозе такие же точно процессы отмечаются и в сухожилиях, после чего воспаляется ткань связки. Спровоцировать микроразрывы и воспаление сухожилий могут гормональные изменения, особенно у женщин во время беременности и в период климакса. Учащается риск развития тендинита и у людей старшего возраста.

Симптомы

Проявления тендинита беспокоят пациентов очень явно. Поэтому они всегда обращают внимание на дискомфорт в руке. Самым главным признаком развития заболевания является сильная боль в области сухожилия. Кроме этого, симптомы дополняются и другими признаками:

• покраснение кожного покрова в месте воспаления;
• невозможность легко совершать те движения, которые человек делал ранее, до воспаления;
• появление узелков под кожей, уплотнений;
• характерные звуки при движении рукой, похожие на хруст.

Кончено же, классическим симптомом тендинита является дискомфорт в кисти. Рука болит, и такие ощущения охватывают все запястье, усиливается дискомфорт при попытках пошевелить рукой. Интересен тот факт, что при пассивных движения, когда кисть руки будет сгибать доктор, запястье болеть не будет, поскольку сами мышцы и сухожилия не напряжены. Этот признак является важным для дифференциации, помогая врачам определить, когда болят суставы, а когда сухожилие.

Боль и покраснение кисти – ведущие признаки патологии

Покраснение кожного покрова связано с воспалением сумки, окружающей сухожилие, развивается тендовагинит. Также кожа подвергается воспалению в том случае, если сухожильный тяж расположен довольно близко к поверхности кожи. Обычно это можно заметить у людей астенического типа телосложения с худыми руками.

Поскольку повреждение сухожилия запускает защитную реакцию, то практически сразу начинает развиваться отечность. Она ограничивает свободу движений в суставе, рука припухает, что можно легко заметить, сравнив больную кисть со здоровой. В таком случае пациентам тяжело делать даже обычные движения, носить рубашки с обтягивающими рукавами, свитера.

Появление болезненных узелковых уплотнений в запястье развивается из-за разрастания фиброзной ткани. Узелки довольно упругие, их можно прощупать под толщей кожного покрова, они идут по ходу воспаленного сухожилия. Из-за стремительного отложения солей в области фиброзных уплотнений узелки становятся более плотными, твердеют, болят при нажатии на руку.

Если воспаление вызвано дополнительными заболеваниями, то симптоматика будет дополнена и другими признаками. Здесь важно не спутать и не пропустить признаки тендинита, чтобы не затянуть течения заболевания и не спровоцировать некроз. У пациентов дополнительно появляются признаки инфекционных патологий, ревматоидных болезней и подагры.

Если сухожильный тяж начал воспаляться на фоне инфекционной патологии, то симптоматика будет следующей:

• появляется головная боль, раздражительность;
• пациенты становятся сонливыми и уставшими;
• утрачивается аппетит;
• на протяжении недели держится субфебрильная температура;
• в зависимости от инфекции может отмечать покраснение горла, саднение при разговоре, кашле;
• половые инфекции дают характерные признаки – выделения из уретры, зуд, болезненность при мочеиспускании.

Если заболевание спровоцировано патологией ревматического происхождения, то на первое место выступают именно эти признаки. Во-первых, пациенты обычно страдают болями с утра, а не вечером. Воспаляются сухожилия обеих кистей. Параллельно появляются и другие признаки:

• искривление пальцев на руках;
• возникновение тофусов;
• огрубение кожи, шелушение;
• повышенная температура тела.

СПРАВКА! Подагра дополняет тендинит такими симптомами, как отечность, возникновение узелков, появление болевых приступов, вздувшиеся воспаленные шишки. При подагре важно не пропустить тендинит, поскольку специфические проявления болезни становятся менее выраженными.

Диагностика

В процессе диагностики важно установить несколько характерных особенностей тендинита, которые будут наталкивать врача на мысль о воспалении сухожилий кисти. Обычно при обращении больного с жалобами на боль в запястье врач устанавливает:

• была ли повышенная физическая нагрузка на кисть, характеризующаяся монотонными действиями;
• ощущается ли пациентом разница при движении обеими кистями рук;
• возникает ли болезненность при активном движении рукой;
• существует ли дискомфорт при прощупывании сухожилия в запястье.

Если эти признаки положительные, то изначально ставится предварительный диагноз – тендевит (микроразрыв в сухожилии) или тендинит (воспалительный процесс). В дальнейшем врач назначает другие способы диагностики, чтобы дифференцировать эти патологии и назначить правильное лечение.

Получить ценные диагностические данные при появлении подозрения на воспаление в сухожилии можно на основании анализа крови. В результатах анализа будет обнаружен:

• лейкоцитоз;
• высокая скорость оседания эритроцитов;
• наличие С-реактивного белка, если тендинит спровоцирован заболеванием инфекционной природы;
• повышенный уровень мочевой кислоты;
• увеличенные показатели ревматоидного фактора.

При наличии этих особенностей анализа крови можно уже с высокой вероятностью установить диагноз и говорить о развитии тендинита. Тем не менее, врачи предпочитают проводить дополнительно аппаратную диагностику. Например, ультразвуковое исследование дает возможность обнаружить надрывы в сухожилии. Это крайне важно при травматическом тендините, а также если у больного в качестве сопутствующих патологий выступают бурсит или артрит кисти руки.

При проведении рентгенографического исследования можно увидеть четко деформированную хрящевую ткань, заметить отложение солей, что характерно для патологии ревматического происхождения. Если рентгеновское исследование по какой-либо причине не дает полной картины, то проводится магнитно-резонансное исследование. Оно позволяет более точно установить наличие микротравм, очагов кальцификации и т.д.

Лечение

При тендините проводится базовая терапия, которая дает хорошие результаты при лечении патологии. В первую очередь врачи иммобилизуют запястье, чтобы обеспечить кисти полный покой. При получении травмы необходимо приложить лед, чтобы противостоять развитию отечности. Затем назначается терапия нестероидными противовоспалительными средствами, дополнительно рекомендовано проведение физиотерапевтических процедур.

При тендините сухожилиям обязателен покой

Иммобилизация конечности может быть выполнена при помощи тугой повязки, сделанной из эластичного бинта, а также можно использовать специальные ортопедические конструкции – ортезы или туторы, позволяющие обездвижить кисть. В некоторых случаях накладывается гипсовая повязка, носить которую приходится от двух до четырех недель в зависимости от тяжести повреждения. Если заболевание спровоцировано инфекционной или ревматоидной причиной, то иммобилизация не требуется.

В качестве медикаментозной терапии можно лечить тендинит препаратами из группы НПВП. Это Ибупрофен, Нимид, Вольтарен, Кетопрофен, Диклофенак, Долобене или Випросал. Нестероидные противовоспалительные препараты действуют непосредственно на звенья воспалительного процесса. При выключении определенных механизмов воспаление не развивается и восстановление происходит гораздо быстрее.

В ряде случаев нестероидные противовоспалительные препараты оказываются слишком слабыми и их действия не хватает для обеспечения терапевтического эффекта. Тогда врачи сменяют НПВП на гормональные препараты, причем вводятся они непосредственно в воспаленное место. Это крайне важно при заболевания ревматоидного происхождения.

ВАЖНО! Применение кортикостероидных препаратов осуществляют осторожно, поскольку при снятии воспаления сухожильная волокнистая структура повреждается и повышается риск получения микротравм.

При инфекционном тендините на первое место выходят препараты антибактериального действия, а справиться с подагрическими болями поможет средство Колхицин. Консервативное лечение воспаления сухожилий кисти руки дополняется физиотерапевтическими процедурами. Для больных хороший эффект принесет лазерное лечение, электрофорез, магнитотерапия, облучение ультрафиолетом, ударно-волновое лечение. После окончания терапии для восстановления подвижности в кисти рекомендован курс массажа и восстановительная ЛФК.

При ухудшении ситуации, если присутствует абсцесс, необходимо оперативное вмешательство. Операция проводится от двух до шести часов в зависимости от того, насколько сильно поражено сухожилие, ведь при инфекционном воспалении можно довольно быстро справиться с абсцессом, промыть полость, установить дренаж. А вот при травматическом повреждении, если есть сопутствующие осложнения со стороны сосудов и нервных окончаний, то проводится микрохирургия, требующая больше времени.

Профилактика

Поскольку риск появления тендинита в последнее время возрастает, профилактика воспаления сухожилий занимает особое место. Для того чтобы не стать жертвой тендинита, о профилактике заболевания необходимо позаботиться заранее. Поэтому врачи дают несколько советов пациентам группы риска:

• при появлении дискомфорта в руке необходимо на несколько дней обездвижить руку и прекратить повторяющиеся движения запястьем. В большинстве случаев первые звоночки тендинита не приводят к полномасштабному развитию заболевания, поэтому даже при визите к врачу и обследовании диагноз поставить не удастся. Тем не менее, это не означает, что рука вполне здорова и кисть можно нагружать, как и раньше, – только при ответственном подходе к своему здоровью можно остановить тендинит на ранней стадии;
• на работе, если она связана с нагрузкой на кисть, необходимо делать перерывы. Это даст необходимый отдых сухожилиям запястья. Достаточно 10–15 минут покоя в час, чтобы сухожилия отдохнули от монотонной работы;
• при возникновении усталости в руках нужно позаботиться о правильном обустройстве рабочего места, ведь гигиена труда направлена на сохранение здоровья работника, что в современных условиях соблюдается далеко не всегда;
• при появлении болезненности в кисти или предстоящей повышенной нагрузке на запястье нужно позаботиться о бандаже. Например, если предстоит нагрузка в спорте, соревнованиях, необходимость длительно работать на компьютере, то лучше заранее приобрести и надеть бандаж на кисть. Поддержка из неопрена даст возможность защитить лучезапястный сустав, но в то же время не будет препятствовать движениям руки;
• если в процессе работы на кисти появляются особенно болезненные, чувствительные к прикосновениям места, то к ним можно прикладывать холодный компресс. Это может быть лед, грелка с холодной водой и т.д.;
• при сильной болезненности можно принять противовоспалительный или обезболивающий препарат. Это даст возможность устранить воспалительный процесс в самом начале его развития;
• в домашних условиях можно выполнять несложную гимнастику для рук, разминать кисти и ладони, чтобы снять болезненность. При усилении боли такие упражнения нужно прекратить;
• при занятиях травматическим спортом, например, катании на роликах, всегда используйте защиту для запястья;
• применяйте препараты кальция и витамины во время беременности и в период климакса, чтобы снизить риск появления заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Самое важное

Воспаление сухожилий кисти руки связано преимущественно с травмами и повышенной нагрузкой на запястье. Повреждение тяжей сухожилия возникает как у женщин, так и у мужчин, причем в последнее время тендинит особенно часто диагностируется как профессиональное заболевание.

Диагностика проводится на основании общего осмотра, анализа крови и рентгеновского снимка. Это позволяет установить объем повреждения, выявить характер травмы и причины ее появления. Лечение заболевания в большинстве случаев консервативное, операция применяется лишь при усугублении патологии, формировании абсцесса, тяжелом сопутствующем повреждении нервов и сосудов. Прогноз положительный.

Повреждения сухожилий кисти – распространенная травма, обычно возникающая в результате открытого повреждения (резаной раны, попадания кисти и пальцев в движущиеся механизмы и т. д.). Гораздо реже повреждение сухожилий кисти (разгибателей) возникает в результате закрытой травмы. При любом повреждении сухожилий кисти основной задачей врача становится полное и адекватное восстановление функции пальцев. Чистая рана и ранее обращение пациента к травматологу (до 24ч с момента травы) позволяют наложить на сухожилие первичный шов. Позднее обращение, множественные повреждения тканей кисти и значительное загрязнение раны требуют выполнения отсроченного шва сухожилия.

МКБ-10

S66

Общие сведения

Повреждения сухожилий кисти – распространенная травма, обычно возникающая в результате открытого повреждения (резаной раны , попадания кисти и пальцев в движущиеся механизмы и т. д.). Гораздо реже повреждение сухожилий кисти (разгибателей) возникает в результате закрытой травмы. При любом повреждении сухожилий кисти основной задачей врача становится полное и адекватное восстановление функции пальцев.

Анатомия

Сухожилия – плотная неэластичная часть мышцы, посредством которой мышца прикрепляется к кости. При сокращении мышцы сухожилие «тянет» за собой кость, и обеспечивает движение. Нарушение целостности сухожилия приводит к выпадению той или иной двигательной функции (сгибания или разгибания сегмента конечности).

Движения пальцев кисти обеспечиваются двумя группами сухожилий: сгибателями, расположенными по ладонной поверхности и разгибателями, которые находятся на тыле пальцев. Повреждение сухожилий сгибателей встречается чаще и труднее поддается лечению. Сгибание каждого пальца осуществляется двумя сгибателями (поверхностным и глубоким). Глубокий сгибатель крепится к ногтевой фаланге и отвечает за ее сгибание. Поверхностный сгибатель прикрепляется к средней фаланге, образуя две ножки, между которыми проходит сухожилие глубокого сгибателя.

Сухожилия сгибателей находятся в состоянии значительного натяжения. При нарушении целостности сгибателя его проксимальный (расположенный ближе к центру) конец подтягивается мышцей, и может обнаруживаться на значительном удалении от места повреждения. Трудности при поиске проксимального конца сухожилия и натяжение поврежденных концов сгибателя обуславливает сложность оперативного вмешательства и возможную несостоятельность сухожилий сгибателей в послеоперационном периоде. Сухожилие разгибателя при разрыве смещается мало, и его проксимальный конец, как правило, обнаруживается вблизи от места повреждения.

Симптомы и лечение

Клинические проявления и тактика лечения при повреждении сухожилий кисти зависят от локализации раны, ее загрязненности и степени повреждения мягких тканей. При чистой, ровной (обычно – резаной) ране и хорошем питании мягких тканей кисти (отсутствии сопутствующего повреждения артерий) выполняют первичный шов сухожилия. Чем раньше проведена операция, тем выше шансы на хорошее заживление раны и восстановление функции сухожилия. Оптимальное время для операции – в течение первых 6 часов после травмы. Крайний срок, в течение которого возможен первичный шов сухожилия – 24 часа с момента повреждения.

При обширных повреждениях мягких тканей (рваные раны , разможжение и т. д.), значительном загрязнении раны и позднем обращении к травматологу при повреждении сухожилий кисти выполняют отсроченный вторичный шов сухожилия . Операцию проводят в как можно более ранние сроки после полного заживления раны.

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя. Возникает только при ранении в области ногтевой фаланги. Пациент не может согнуть сустав, расположенный между ногтевой и средней фалангами. Если в ходе операции удается обнаружить проксимальный конец глубокого сгибателя, сухожилие сшивают. В случае, когда проксимальный конец найти не удается, периферический конец сгибателя подшивают к кости средней фаланги.

Изолированное повреждение сухожилия поверхностного сгибателя. Возможно при ранении пальцев (за исключением ногтевой фаланги), повреждении ладонной поверхности кисти на любом уровне и ранении нижней трети предплечья. Больной не может согнуть сустав, расположенный между средней и основной фалангами. В ходе операции находят проксимальный конец сухожилия. При необходимости делают дополнительный разрез на ладони, через который центральный конец сухожилия с помощью проводника выводят в периферическую рану.

Если концы сухожилия разможжены или разволокнены, их иссекают. Для того, чтобы предотвратить послеоперационную сгибательную контрактуру , выполняют операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения. При ранах в области средней и основной фаланг пальцев, а, особенно часто – при ране в области ладони наблюдается одновременное повреждение глубокого и поверхностного сгибателей.

Повреждение сухожилий обеих сгибателей. Отсутствует сгибание в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе. Восстанавливают только сухожилия глубокого сгибателя. Концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают. При ранениях нижней трети предплечья повреждение сухожилий сгибателей нередко сочетается с нарушением целостности вен, локтевого и срединного нервов, локтевой и лучевой артерии, сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти.

Повреждение сухожилий разгибателей. Если нарушение целостности сухожилия разгибателей наступило в результате открытой травмы (ранения), концы сухожилия сшивают. При подкожном разрыве разгибателя в течение первых трех недель после травмы оперативное вмешательство не требуется. Палец выводят в положение переразгибания и фиксируют гипсовой лонгетой на 6 недель.

Мы часто говорим о состоянии костей, мышц, суставов. А вот задумываться о здоровье сухожилий как-то не принято. Да и вообще — знаете ли вы, что такое сухожилия и что случится, если они повредятся? А между тем, без этих мышечных связок мы не смогли бы выполнить практически ни одно движение. Если сухожилия воспаляются, это серьезно меняет привычный для нас образ жизни.

Сухожилия представляют собой образования из соединительной ткани, с помощью которых поперечно-полосатые мышцы «крепятся» к костям. Сухожилия состоят из коллагеновых волокон, они обладают высокой прочностью и эластичностью. Эти костно-мышечные «соединители» в кисти представлены сухожилиями пальцев и запястья. Как происходит, к примеру, сгибание пальца? Из мозга поступает сигнал мышцам, те сокращаются, вследствие чего сухожилие тянет за собой соответствующую фаланговую кость и палец сгибается. Получается, по сути, кости и мышцы не выполняли бы своих функций, не будь между ними «посредников».

Сухожилия кисти расположены очень близко к коже, поэтому их легко повредить. Любое ранение или перенапряжение сухожилий может привести к их воспалению — тендиниту (тендиноз, тендинопатия). Также причиной тендинита является пожилой возраст — когда сухожилия теряют свою эластичность.

Симптомы тендинита

Признаки воспаления сухожилий кисти схожи с симптомами перелома, вывиха, растяжения. Точный диагноз может поставить только врач, после того как прощупает больное место, выяснит анамнез, получит рентгенограмму. В некоторых случаях может потребоваться биопсия.

Следующие симптомы являются тревожными и требуют незамедлительного обращения к специалисту:

• болевые ощущения в зоне запястья и фаланг пальцев;
• припухлость в области сустава;
• покраснение кожи над суставом;
• онемение кисти;
• невозможность пошевелить пальцами или согнуть запястье;
• хруст и прочие нетипичные звуки при движении кистью.

Если вам поставили диагноз «воспаление сухожилия кисти руки» — пальцев или запястья — требуется как можно скорее начать восстановительную терапию.

Где ваша ахиллесова пята?
Ахиллово сухожилие (расположено над пяткой) — самое мощное и крепкое сухожилие человеческого тела, может выдержать тягу на разрыв до 350 килограммов, а в некоторых случаях и более. И в то же время оно является самым уязвимым сухожилием. Его повреждение способно лишить человека возможности нормально двигаться — буквально «сразить наповал», как стрела, попавшая в пятку Ахиллеса.

Как лечить воспаление сухожилий кисти руки

В зависимости от поставленного диагноза врач назначает лечение: медикаментозное, физиотерапевтическое или хирургическое. Может быть прописано ношение шины, гипсовой лангеты или любого другого приспособления, имеющего эффект бандажа — то есть уменьшающего подвижность приспособления.

Лекарственная терапия воспаления сухожилий кисти предполагает прием противобактериальных, нестероидных противовоспалительных или общеукрепляющих средств, а также использование гелей, мазей, пластырей.

Физиотерапия оказывается особенно успешной в борьбе с воспалением сухожилий кисти. Применяют следующие методы: микроволновую терапию, ультразвук, ультрафиолетовые лучи, лечебную физкультуру. УВТ особенно эффективна в борьбе с этим заболеванием. Сфокусированные волны достигают очага поражения сухожилия, нормализуют его тонус и уменьшают болевой синдром. После курса УВТ больные возвращаются к прежнему образу жизни и могут переносить те же нагрузки, что и раньше.

Хирургические операции проводятся в случае, если произошел разрыв сухожилия. Хирург делает небольшой разрез (около 10 см), открывающий доступ к сухожилию, обрабатывает концы последнего и сшивает их специальной прочной нитью. Такой вид лечения осуществляют не позднее 24 часов после нарушения целостности сухожилия. В противном случае начинается необратимый процесс, приводящий к неправильному срастанию тканей.

Это интересно
В 20-е годы XX века российский атлет, артист цирка Александр Засс изобрел специальный курс упражнений, нацеленный на тренировку сухожилий. Он говорил так: «Мускулы сами по себе не удержат тянущих в разные стороны лошадей, а сухожилия удержат, но их нужно тренировать, развивать, и способ их укрепления существует». Сам он был человеком недюжинной силы, за что получил прозвище Железный Самсон.

Чтобы избежать подобных неприятных процедур, следует заранее побеспокоиться о своем здоровье и осуществлять профилактические меры по предотвращению воспаления сухожилий.

Профилактика воспаления сухожилий

Мы перечислим несколько самых простых способов профилактики воспаления сухожилий кисти, и вы поймете, что с детства знали все эти незатейливые правила. Но относились ли вы к ним серьезно?

1. «Мы писали, мы писали, наши пальчики устали» . Помните этот детский стишок, который произносят в начальной школе на физминутках? Деятельность многих современных людей связана с длительным пребыванием в офисе, печатью на клавиатуре, при этом запястье и пальцы подолгу находятся в одном и том же положении, начинаются застойные процессы, отложение солей. Чтобы этого не происходило, следует несколько раз в день совершать активные вращательные и сгибательные движения пальцами и запястьем.
2. Разминка перед боем . Вспомните любое занятие спортом. Ни один тренер не позволит начать активные занятия без предшествующей разминки. Мышцы нужно «разогреть», кости «размять», а уже потом брать на себя тяжелые нагрузки. То же самое относится и к повседневной жизни. Нельзя совершать резких движений, перенапрягаться, когда организм к этому не готов. Делайте зарядку хотя бы 2-3 раза в неделю, и ваше тело всегда будет готово к активным движениям!
3. Целебная сила массажа. Если «кости ноют», «тело ломит», «ноги сводит» и т.д., но у вас нет возможности тут же начать приседать и наклоняться, то растирайте больной участок тела. Поглаживания, надавливания, пощипывания — все это «разгонит кровь» и застоявшиеся соли, приведет в тонус мышцы, связки и сухожилия.

Как в лечебных, так и в профилактических целях специалисты рекомендуют обращаться к методу ударно-волновой терапии.

Мойсов Адонис Александрович

Хирург-ортопед, врач высшей категории

Москва, Балаклавский проспект, 5, метро "Чертановская"

Москва, ул. Коктебельская 2, корп. 1, метро "Бульвар Дмитрия Донского"

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"

Пишите нам в WhatsApp и Viber

Образование и профессиональная деятельность

Образование:

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности "лечебное дело".

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

Профессиональная деятельность:

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

Стажировки:

27 - 28 мая 2011г. - г. Москва - III международная конференция «Хирургия стопы и голеностопного сустава» .

2012 год - обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

13 -14 февраля 2014г. г. Москва - II конгресс травматологов и ортопедов. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».

26-27июня 2014г. - принял участие в V всероссийском съезде общества кистевых хирургов, г. Казань .

Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации "Применение артроскопии в травматологии и ортопедии"

14-15 мая 2015г. г. Москва - Научно-практическая конференция с международным участием. «Современная травматология, ортопедия и хирурги катастроф».

2015 г. г. Москва - Ежегодная международная конференция .

23-24 мая 2016г. г. Москва - Всероссийский конгресс с международным участием. .

Также на данном конгрессе был докладчиком, по теме «Миниинвазивное лечение плантарного фасциита (пяточной шпоры)» .

2-3 июня 2016г. г. Нижний Новгород - VI всероссийский съезд общества кистевых хирургов .

В июне 2016г. Присвоена . г. Москва.

Научные и практические интересы: хирургия стопы и хирургия кисти .

Травмы и повреждения сухожилий сгибателей пальцев

Глубоко поранив ладонную поверхность кисти, пальцев, запястья или предплечья можно повредить сухожилия сгибателей, которые являются тканями, передающими усилие от мышц на фаланги пальцев для сгибания. Повреждение сухожилий характеризуется отсутствием самостоятельного сгибания одного или нескольких пальцев.

Анатомия сухожилий сгибателей

Сухожилия сгибателей делятся на поверхностные и глубокие. Сухожилия поверхностных сгибателей прикрепляются к средним фалангам, а сухожилия глубоких сгибателей - к дистальным (ногтевым). Все сухожилия расположены в каналах, в которых они скользят. Когда мышцы сокращаются, сухожилия тянут за собой соответствующие фаланги и происходит сгибание пальцев. Эти мышцы расположены на предплечье.

Сухожилия на тыльной стороне кисти и предплечья известны как сухожилия разгибателей.

Сухожилия сгибателей удерживаются в каналах кольцевидными связками. Это обусловливает плавное сгибание без натяжения кожи.

Поврежденные сухожилия на предплечье, на запястье, на ладони или на пальце характеризуются невозможностью сгибания.

Сухожилия можно очень легко повредить ввиду того, что они расположены очень близко к поверхности кожи. И довольно неглубокая рана кисти, скорее всего, будет с повреждением сухожилий сгибателей.

Сухожилия постоянно находятся под напряжением от своих мышц. Если сухожилие повреждено то сокращенная мышца тянет за собой проксимальный конец (который ближе к предплечью). Поврежденные концы расходятся далеко друг от друга, что делает невозможным самостоятельное их сращение.

Очень важно сшить концы сухожилия в первые несколько дней после травмы, иначе изменения оболочек и самих сухожилий будут необратимы и понадобится двух этапная пластика, которая может занять от 4 до 6 месяцев лечения.

Так как нервы, сосуды на кисти и предплечье находятся рядом с сухожилиями, неглубокое ранение может привести к их повреждению. Повреждение нерва приведет к онемение на одной или обеих сторонах пальца, но повреждение обеих пальцевых артерии приведет к более серьезным последствиям - резкой ишемии пальца (отсутствие кровоснабжения), что может стать причиной некроза пальца. Это требует, конечно, немедленной операции - реваскуляризации пальца (сшивание сосудов).

Причины повреждения сухожилий сгибателей

Основная причина повреждения сухожилий сгибателей - это, конечно же, ранение.

Например, при ранении ножом, циркулярной пилой, стеклом и так далее.

Но встречаются и закрытые повреждения - разрывы сухожилий в момент большой нагрузки. Резкий подъем тяжелого предмета, так же трама при занятиях каким-либо спортом.

Ревматоидный артрит, например, может стать причиной ослабления сухожилий сгибателей и как следствие увеличивается вероятность разрыва. Это может произойти без какой либо видимой причины, травмы - пациент может просто заметить, что палец больше не сгибается, но не может вспомнить, как это могло случиться.

Симптомы повреждения сухожилий

Наиболее распространенные признаки травмы сухожилия сгибателей включают в себя:

• Открытые травмы, такие как рана ладонной поверхности пальца, кисти, запястья либо предплечья;
• Невозможность согнуть один или несколько суставов пальца;
• Повреждение сухожилия может сочетаться с онемение в пальцах.

Первая помощь при травме сухожилий

Если Вы серьезно поранили кисть наложите давящую повязку и приложите лед немедленно. Это остановит или резко замедлит кровотечение. Поднимите руку над головой чтобы снизить скорость кровотока. Обратитесь к врачу травматологу как можно скорее.

Врач должен произвести первичную хирургическую обработку раны, что включает в себя промывание раны растворами антисептиков, остановку кровотечения и зашивание. После этого выполняется прививка против столбняка и антибиотики для предотвращения инфекции.

Далее, если врач диагностировал повреждение сухожилия, то он направляет Вас к специалисту по хирургии кисти для лечения повреждения сухожилия, т.е. нужно выполнить операцию «шов сухожилия» иначе сгибательная функция пальца будет утрачена.

Диагностика повреждения сухожилий сгибателей пальцев

Эти стандартные тесты обследования помогут определить, есть ли повреждение сухожилий сгибателей.

Далеко не каждый человек сможет понять, есть ли повреждение сухожилия при какой-либо травме. Для точной диагностики лучше доверить это специалисту. Во время осмотра, врач попросит вас согнуть и разогнуть пальцы, ч тобы понять повреждены ли оба сухожилия сгибателей пальцев на ладони (поверхностный и глубокий) или какое-то одно. Удерживая проксимальную фалангу, пациент пытается согнуть палец, если средняя фаланга не сгибается, значит повреждены оба сухожилия. Аналогично удерживается средняя фаланга и пациент пытается согнуть дистальную фалангу, если дистальная (ногтевая) фаланга не сгибается, значит повреждено сухожилие глубокого сгибателя. И так все пальцы (см. рисунок ниже). Если диагностировано повреждение сухожилий, то требуется операция, которую нужно выполнить в первые 2 недели с момента повреждения.

(Пояснения к рисунку в тексте выше)

Чтобы определить повреждение кровеносных сосудов, врач может пропальпировать пульсацию пальцевых артерий, которые проходят по обеим боковым сторонам каждого пальца.

Чтобы определить повреждение нервов, нужно проверить чувствительность каждого пальца. При повреждении, чувствительность может быть снижена (гипестезия) или полностью отсутствовать (анестезия).

Дополнительные тесты

Врач может также назначить рентгенографию, чтобы определить, есть ли какие-то повреждения костных структур при серьезных травмах: при рубленных ранах, повреждениях циркулярной пилой и т.д.

Лечение повреждения сухожилий

Как правило, при повреждении сухожилий руку гипсуют до операции для, уменьшения движения в проекции раны, что может увеличить местный отек и воспаление.

Сухожилия не могут срастись самостоятельно , так как поврежденные концы не соприкасаются!!!

Чем раньше будет выполнена операция, тем больше вероятность максимального восстановления движений пальцев.

Этапы операции

Для восстановления сухожилия выполняется операция «шов сухожилия».

• Операция выполняется под проводниковой анестезией, под жгутом на плече, для того чтобы не было ни малейшего кровотечения, иначе это усложняет визуализацию мелких структур кисти. Если сухожилия повреждены в следствие ранения, то рана обрабатывается растворами антисептиков и удлиняется для того, чтобы врач смог найти «разъехавшиеся» концы сухожилий.

• Рассечение кожи на ладонной поверхности пальцев производится «зигзагом» для того, чтобы не образовался стягивающий рубец.

• Далее выполняется специальный шов сухожилия. Существую несколько вариантов шва зарекомендовавших себя. Очень важно сшить сухожилие конец в конец, чтобы не было никаких деформаций, иначе оно не будет скользить в своем, достаточно узком канале. На самом деле это очень сложная операция. Ведь в случае неправильного шва сухожилия произойдет рубцевание его с окружающими тканями и движения пальца будут невозможными.

• После этого врач производит зашивание раны.

Операция обычно выполняется в амбулаторных условиях (вы можете пойти домой в после операции). Врач наложит стерильную повязку после операции и зафиксирует кисть гипсовой лонгетой или пластиковой шиной. Шинирование пальцев, кисти выполняется в положении сгибания для ограничения движений, во избежание разрыва сшитого сухожилия до их полного сращения, которое длится 3 недели.

На видео результат лечения повреждения сухожилия сгибателя 3 пальца левой кисти через 2 месяца реабилитации после двухэтапной пластики.

Этот же пациент через 6 месяцев реабилитации после двухэтапной пластики. Как видно в ролике, функция сгибания пальца восстановлена полностью.

Реабилитация после операции

Реабилитация может занять до 2-х месяцев после операции. Уже через 2 дня после операции нужно начать пассивную разработку движений пальцев. Эти несложные упражнения помогут постепенно восстановить все движения и функцию кисти. Сухожилие срастается 3 недели! Все это время нужно ходить в гипсовой лонгете или шине, выполняя рекомендации хирурга по пассивной разработке движений, для того чтобы сухожилие скользило в своем канале. После снятия гипса осторожно начинать активные (самостоятельные) движения пальцев до полного восстановления. Если пренебрегать разработкой движений, сухожилие срастется с окружающими тканями и может понадобиться повторная операция.

Долгосрочные результаты

За последние несколько десятилетий, передовые научные исследования, внедрение атравматического шовного материала и опыт в лечении травм сухожилий сгибателей, привели к улучшению результатов лечения пациентов. В целом, операции на сухожилиях сгибателей дают полное восстановление функции кисти и высокую степень удовлетворенности пациента.

Так же в статье контрактура Дюпюитрена описано про ограничение движения пальцев.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по или задать вопрос по .