Селезенка - непарный орган, что располагается в левой части брюшной полости. Передняя часть органа прилежит к желудку, а задняя - к почке, надпочечнику и кишечнику.

Строение селезенки

В составе селезенки определяется серозный покров и собственная капсула, последняя образована сочетанием соединительной ткани, мышечных и эластических волокон.

Капсула переходит в остов органа, разделяя пульпу (паренхиму) на отдельные "островки" при помощи трабекул. В пульпе (на стенках артериол) располагаются круглые либо овальные узелки фолликулы). В основе пульпы лежит что наполнена разнообразными клетками: эритроцитами (в большинстве распадающимися), лейкоцитами и лимфоцитами.

Функции органа

• Селезенка участвует в лимфопоэзе (то есть является источником лимфоцитов).
• Участвует в кроветворной и иммунных функциях организма.
• Разрушение отработавших тромбоцитов и эритроцитов.
• Депонирование крови.
• На ранних этапах эмбриогенеза работает как орган кроветворения.

То есть орган выполняет множество важных функций, а потому для определения патологий на начальных этапах обследования необходимо прежде всего выполнение пальпации и перкуссии селезенки.

Очередность проведения пальпации внутренних органов

После сбора жалоб, анамнеза и общего осмотра врач, как правило, приступает к физическим методам исследования, к которым относят пальпацию и перкуссию.

Различают:

• Поверхностную пальпацию, при которой выявляется болезненность той или иной области, напряжение мускулов живота, отечность, разнообразные уплотнения и образования (грыжи, опухоли, узлы). Осуществляют ее путем легкого давления полусогнутыми пальцами, начиная от левой подвздошной области против часовой стрелки.
• Глубокую пальпацию, осуществляемую в следующей последовательности: слепая (конечная ее часть), ободочная кишка (восходящий и нисходящий отделы), поперечно-ободочный отдел кишечника, желудок, печень, поджелудочная, селезенка, почки, проводят с применением глубокого проникновения пальцев доктора в брюшную полость.

В случае подозрения на наличие болезней селезенки (либо ее увеличение вследствие болезней печени) обязательно проведение перкуссии, пальпации печени и селезенки.

Общие правила пальпации

Селезенки - один из наиболее информативных физических методик исследования, проводимых врачом. В случае незначительного увеличения органа, когда селезенку нелегко прощупать, доктор обязательно рекомендует прохождение УЗИ для подтверждения/опровержения предполагаемой патологии у ребенка либо взрослого.

Положение больного:

• Лежа на спине (в такой позиции проводится пальпация печени и селезенки).
• Лежа на правом боку. Правая рука располагается под головой, а левая должна быть согнута в локте и уложена на грудь (данная методика именуется пальпацией селезенки по Сали). Причем голова больного должна быть слегка наклонена к груди, правая нога прямая, а левую ногу следует согнуть в тазобедренном и коленном суставах.

Пальпация селезенки: алгоритм

1. Свою левую руку доктор должен расположить так, чтобы она находилась в левой части грудной клетки обследуемого, в промежутке между 7-м и 10-м ребром в соответствии с подмышечными линиями, и оказывать небольшое давление. При этом пальцы правой руки должны быть полусогнуты и расположены на левой реберной дуге таким образом, чтобы средний палец прилежал к 10-му ребру.
2. Когда больной вдыхает, кожу сдвигают вниз с образованием складки кожи.
3. После выдоха рука врача проникает вглубь живота (брюшной полости).
4. Пациент по просьбе врача глубоко вдыхает, при этом под воздействием диафрагмы селезенка перемещается вниз. В случае ее увеличения пальцы доктора натолкнутся на ее нижний полюс. Такое действие необходимо повторить несколько раз.

Трактовка результатов

При нормальных условиях (у здоровых людей) селезенка не пальпируется. Исключением являются астеники (чаще женщины). Прощупать селезенку в иных случаях можно при опущении диафрагмы (пневмоторакс, плевриты) и спленомегалии, то есть увеличении размеров органа. Подобное состояние чаще наблюдается при следующих состояниях:

• Болезнях крови.
• Хронических патологиях печени (здесь спленомегалия является признаком портальной гипертензии либо
• Хронических и острых инфекционных процессах (эндокардит инфекционный, малярия, тиф, сепсис).
• Болезнях соединительной ткани.
• Инфарктах либо

Чаще всего пальпация даже увеличенной селезенки безболезненна. Исключением являются инфаркты органа, быстрое растяжение капсулы, периспленит. В этих случаях селезенка становится крайне чувствительной (то есть болезненной при пальпации).

При циррозе печени и других хронических патологиях край селезенки плотный, при острых же процессах - мягкий.

Консистенция обычно мягкая при острых инфекциях, при хронических инфекциях и циррозе печени становится плотной.

Соответственно степени увеличения органа пальпирующаяся часть может быть меньшей либо большей величины, и то, насколько селезенка вышла из-под ребер, может указывать на истинную степень увеличения органа. Так, на относительно небольшое увеличение указывает выход края органа из-под реберной дуги на 2-7 сантиметров, что наблюдается при острых инфекциях (тиф, менингит, сепсис, крупозная пневмония и так далее) либо хронических патологиях (болезни сердца, циррозы, эритремия, лейкемия, анемии) и невыясненной этиологии, что чаще возникает у молодых людей (возможно при наследственном сифилисе, рахите)

Соответственно плотности прощупываемого края селезенки (при ее увеличении) возможно сделать выводы о давности процесса. То есть чем дольше присутствует воспаление в органе, тем плотнее и тверже ее паренхима, из чего следует, что при острых процессах край селезенки более мягок и эластичен, чем при хронических.

При слишком больших размерах органа, когда нижний край определяется в полости таза, провести пальпацию селезенки очень просто, и не требуется специальных навыков.

В случае спленомегалии в результате новообразования при пальпации селезенки (точнее ее margo crenatus) определяются зазубрины (от 1 до 4). Подобный диагностический признак указывает на наличие амилоидоза, лейкемии (миелогенной хронической либо псевдолейкемии), малярии, кист и эндотелиом.

То есть при проведении пальпации селезенки доктор имеет возможность оценить состояние ее поверхности, обнаружить отложение фибрина (как, например, при периспленитах), разнообразные выпячивания (что бывает, например, при абсцессах, геморрагических и серозных кистах, эхинококкозе) и определить плотность тканей. При абсцессах часто обнаруживается и зыбление. Все определяемые при пальпации сведения крайне ценные как для постановки диагноза болезни самой селезенки, так и определения болезней, которые могли привести к спленомегалии.

В норме селезенка расположена в районе левого подреберья, длинная ось ее расположена по ходу десятого ребра. Орган имеет овальную (бобовидную) форму.

Селезенка в детском возрасте

Размеры селезенки в норме в зависимости от возраста:

• Новорожденные: ширина - до 38 миллиметров, длина - до 40 миллиметров.
• 1-3 года: длина - до 68 миллиметров, ширина - до 50 миллиметров.
• 7 лет: длина - до 80 миллиметров, ширина - до 55 миллиметров.
• 8-12 лет: ширина - до 60 миллиметров, длина - до 90 миллиметров.
• 15 лет: ширина - до 60 миллиметров, а длина - 100-120 миллиметров.

Следует помнить, что пальпация селезенки у детей, равно как и у взрослых, должна быть безболезненной, кроме того, в норме селезенка у ребенка не определяется. Описанные выше размеры не являются абсолютными, то есть небольшие отклонения в сторону уменьшения/увеличения размеров органа не стоит расценивать как патологию.

Перкуссия селезенки

Данный метод используют для оценки размеров (границ) органа.

Больного укладывают в правое полубоковое положение с руками, расположенными над головой, при этом ноги едва согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Перкутировать следует, переходя от ясного к тупому звуку, применяя тихие перкуссионные удары.

Проведение перкуссии

1. Палец-плессиметр необходимо установить на краю реберной дуги с левой стороны тела, перпендикулярно 10-му ребру.
2. Проводят слабую перкуссию по 10-му ребру, вначале от реберной дуги (левой) до появления глухого звука (притупления). В месте перехода звука делают на коже отметку. Затем перкутируют от подмышечной линии (задней) кпереди до появления притупления звука и также ставят отметку на коже.
3. Длина отрезка между отметками - это длинник селезенки (соответственно 10-му ребру). В норме данный показатель составляет 6-8 сантиметров.
4. От середины длинника проводят перпендикуляры к десятому ребру и по ним производят дальнейшую перкуссию для определения поперечника селезенки, что в норме колеблется от 4 до 6 сантиметров.
5. В норме передняя часть селезенки (то есть ее край) не должен заходить медиальнее линии, что соединяет свободный конец 11-го ребра и грудино-ключичное сочленение. Стоит отметить, что вычисление размеров селезенки при помощи перкуссии - очень приблизительный показатель. Размеры органа записывают как дробь, где числитель - это длинник, а знаменатель - поперечник селезенки.

Селезенка расположена в глубине левой подреберной области латеральнее желудка. Она находится непосредственно под левым куполом диафрагмы и поэтому так же, как и печень, обладает дыхательной подвижностью. Селезенка имеет овоидную формуй проецируется на левую боковую поверхность грудной клетки между IX и XI ребрами, причем длинник органа примерно соответствует ходу X ребра.

Метод пальпации селезенки в основном аналогичен методу исследования печени. Пальпацию проводят вначале в положении больного лежа на спине. Ладонь пальпирующей правой руки располагают в левом фланке живота кнаружи от края прямой мышцы таким образом, чтобы основание ладони было направлено в сторону лобка, а кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать в углу между нижним краем X ребра и свободным концом XI ребра. Большой палец правой руки в пальпации не участвует. Ладонь левой руки кладут в поперечном направлении на боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать ее боковые движения при дыхании и создавать условия для увеличения дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы, а соответственно, и селезенки. Во время пальпации врач регулирует дыхание больного.

Вначале врач предлагает больному вдохнуть "животом", а сам в это время пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную реберной дуге. Таким образом создается запас кожи под пальцами, чтобы облегчить их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха.

Между реберной дугой и тыльной поверхностью пальцев должно оставаться достаточное пространство, чтобы пропустить нижний полюс селезенки. Затем больному вновь предлагают глубоко вдохнуть "животом". В это время врач левой ладонью надавливает на левую реберную дугу, чтобы ограничить ее подвижность, а пальцы правой руки удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению брюшной стенки (рис. 61).

Диафрагма на вдохе опускается и левый купол ее смещает селезенку вниз. Если селезенка доступна для пальпации, ее нижний полюс при этом, опускаясь, проникает между пальцами и реберной дугой в карман, образованный от давления пальцев на брюшную стенку, а затем, выскальзывая из него, обходит кончики пальцев и таким образом ощупывается.

Иногда селезенка не попадает в карман, а лишь наталкивается своим нижним полюсом на кончики пальцев. В этом случае для того, чтобы ощупать ее, необходимо на вдохе несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах и совершая ими поглаживающие сверху или поддевающие снизу (как при пальпации печени) движения. Однако пальпировать селезенку следует очень осторожно, чтобы не повредить ее.

Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию в положении больного на правом боку (по Сали). При этом правая нога больного должна быть выпрямлена, а левая - согнута в колене и слегка приведена к туловищу. Обе свои кисти, сложенные вместе, больной кладет под правую щеку. Врач опускается у постели на правое колено и проводит пальпацию селезенки, используя те же приемы, что и при пальпации в положении больного лежа на спине (рис. 62).

При обнаружении селезенки определяют степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.

В норме селезенка не пальпируется. Если же ее удается прощупать, значит она увеличена. При резко выраженном увеличении селезенки (спленомегалия) значительная ее часть выступает из-под реберной дуги и может быть исследована поверхностным ощупыванием без применения описанного метода глубокой пальпации.

Для того, чтобы увеличенную селезенку отличить от увеличенной почки, необходимо дополнительно провести пальпацию в положении стоя: селезенка при этом отходит кзади и пальпация ее затруднена, а почка опускается вниз и поэтому становится более доступной для ощупывания. Кроме того, при спленомегалии на переднем крае селезенки пальпируются характерные вырезки, в то время как почка при ощупывании имеет свои специфические особенности .

После пальпации селезенки определяют ее перкуторные размеры по Курлову. Для этого вначале находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, а затем ее передний и задний края. Исследование проводят в положении больного лежа на правом боку, как при пальпации по Сали. Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе органа. Перкуссию проводят от области ясного (тимпанического) звука к более тупому, применяя тихие перкуторные удары. После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 0,5-1 см. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.

Следует иметь в виду, что при нормальных размерах селезенки над ней определяется не тупой, а умеренно притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком вследствие близкого расположения воздушного "пузыря" желудка (пространство Траубе) и содержащих газ кишок.

Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной линии и быть перпендикулярной ей. Перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям, сохраняя поперечное положение пальца-плессиметра, в направлении крыла левой подвздошной кости до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в притупленный. Эта граница соответствует верхней границе селезенки и в норме расположена на IX ребре (счет ребер ведут от свободного конца XII ребра).

Отметив найденную границу дермографом или фиксировав ее мизинцем левой руки, устанавливают палец-плессиметр непосредственно выше (проксимальнее) крыла левой подвздошной кости и перкутируют по средней подмышечной линии в противоположном направлении (рис. б3а). Граница перехода тимпанита в притупленный звук соответствует нижней границе селезенки и в норме лежит на XI ребре. Измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки. В норме оно составляет 4-7 см и называется шириной притупления.

При определении переднего края (передненижнего полюса) селезенки палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии живота так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на пупочной линии и была перпендикулярна ей. Перкутируют в направлении селезенки по линии, соединяющей пупок и точку пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией (рис. 63а). Граница перехода тимпанического звука в притупленный соответствует переднему краю селезенки. В норме он не выходит за пределы передней подмышечной линии.

Для определения заднего края (задневерхнего полюса) селезенки необходимо вначале нащупать левое X ребро и найти его задний конец у позвоночника. Затем устанавливают палец-плессиметр вдоль левой околопозвоночной линии так, чтобы его средняя фаланга лежала на X ребре и была перпендикулярна ему. Перкутируют по X ребру в направлении селезенки, сохраняя такое положение пальца-плессиметра (рис. 63б). Переход тимпанического звука в притупленный соответствует заднему краю селезенки. Отмечают это место дермографом.

В норме задний край селезенки не выступает за пределы левой лопаточной линии. Измерив расстояние между передним и задним краями селезенки, находят длину притупления, которая в норме равняется 6-8 см. При значительном увеличении селезенки передний край ее может выступать из-под реберной дуги. В таком случае дополнительно измеряют выступающую часть селезенки.
Размеры селезенки по Курлову регистрируют в истории болезни в виде дроби, например: , где целое число соответствует размерам выходящей за пределы реберной дуги части селезенки, числитель - длине притупления, а знаменатель - ширине притупления.

Можно также использовать еще один простой способ выявления увеличения размеров селезенки. Так, если в положении больного на правом боку (по Сали) при перкуссии в месте пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией выявляется тупой звук, похожий на перкуторный звук над печенью, это свидетельствует о значительном увеличении селезенки (симптом Рагозы).

Увеличение размеров селезенки является важным диагностическим признаком целого ряда патологических процессов. В частности, увеличение селезенки в сочетании с увеличением размеров печени и периферических лимфатических узлов определяется при некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном эндокардите, гемобластозах и системных иммунопатологических заболеваниях. Одновременное увеличение размеров селезенки и печени наблюдается у больных хроническим активным гепатитом, циррозом печени, гемолитической анемии, болезнях накопления (Гоше, Нимана-Пика).

Изолированное увеличение селезенки может быть вызвано тромбозом селезеночной или воротной вены, развитием в селезенке опухоли, кисты и других локальных патологических процессов. При острых инфекционных заболеваниях и септических процессах консистенция ее мягкая, тестовая, тогда как при хронических инфекциях, циррозе печени, лейкозах, и особенно при амилоидозе, она обычно уплотнена. Наиболее выраженное увеличение селезенки наблюдается при особой форме хронического миелолейкоза - остеомиелофиброзе. При этом заболевании селезенка иногда занимает большую часть брюшной полости.

Болезненность селезенки может быть связана с быстрым увеличением ее объема, приводящим к растяжению капсулы, либо с периспленитом. Бугристость поверхности чаще всего указывает на перенесенный инфаркт селезенки, однако иногда является следствием ее эхинококкоза, сифилиса, абсцесса, кистозного или опухолевого поражения.

Пальпация печени и селезенки при асците нередко бывает затруднена. В этом случае ощупывание печени описанным методом глубокой пальпации следует дополнительно проводить в положении больного лежа на левом боку и стоя с небольшим наклоном туловища вперед, а селезенку лучше пальпировать в положении лежа на правом боку (по Сали). При выраженном асците для выявления гепато- и спленомегалии применяют метод баллотирующей пальпации. Исследование проводят в положении больного лежа на спине.

Врач кончиками сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки, не отрывая их от кожи, наносит короткие отрывистые толчкообразные удары по передней брюшной стенке перпендикулярно предполагаемому нижнему краю исследуемого органа, стараясь натолкнуться на него. Начинает наносить таким образом толчки по соответствующей половине живота на уровне гребешковой линии и постепенно перемещает пальцы в направлении реберной дуги до получения ощущения удара о твердое тело, которое при этом отходит в глубину брюшной полости, а затем всплывает и вновь ударяется о кончики пальцев (симптом "плавающей льдинки"). В этот момент поверхность органа может быть ощупана.

В процессе глубокой пальпации органов брюшной полости иногда удается выявить дополнительные патологические образования, в частности опухоль или кисту. В этих случаях следует определить точную локализацию пальпируемого образования в брюшной полости, его форму, размеры, консистенцию, наличие флюктуации, характер поверхности, подвижность (смещаемость), связь с соседними органами, болезненность. Образование, непосредственно связанное с передней брюшной стенкой, обычно заметно уже при осмотре. Оно пальпируется как при расслаблении, так и напряжении мышц брюшного пресса, а при дыхательных экскурсиях живота перемещается в переднезаднем направлении вместе с брюшной стенкой.

Внутрибрюшное образование визуально определяется только в случае, если оно достаточно больших размеров. При произвольном напряжении мышц брюшного пресса пальпация внутрибрюшного образования затруднена, а при расслаблении мышц живота может выявляться подвижность такого образования и его перемещение в верхненижнем направлении при дыхании. Однако следует учитывать, что смещаемость внутрибрюшного образования зависит от естественной подвижности органа, из которого оно исходит, а, если это образование является опухолью, то и от наличия прорастания в соседние органы. Забрюшинное образование отличается глубоким расположением в брюшной полости и тесной связью с ее задней стенкой. Оно малоподвижно и, как правило, прикрыто органами брюшной полости, например, кишкой или желудком.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости

Печень при перкуссии дает тупой звук – тихий (негромкий), короткий (непродолжительный) и высокий по своему тембру. Окружающие органы – сверху легкие, снизу желудок и кишечник – содержат воздух и при перкуссии дают громкий, продолжительный и низкий по тембру звук, обозначаемый сверху как легочный, а снизу как тимпанический.

Поэтому печень сверху имеет две границы – относительной и абсолютной тупости. Внизу переднее-нижний край печени, будучи очень тонким и соприкасающийся с газовым пузырем желудка и кишечником, также содержащим в своем просвете газы, образует абсолютную тупость, выявляемую при очень тихой перкуссии.

Практически же и определяют только абсолютную тупость печени, т.е. ту ее часть, которая прилегает к внутренней поверхности брюшной полости в правом подреберье и подложечной области для чего используют тихую перкуссию. Определение верхней границы печени производится по трем линиям: правой окологрудинной (L. parasternalis dextra), срединно-ключичной (L. medioclavicularis dextra) и передней подмышечной (L. axillaris anterior). По правой окологрудинной линии она располагается по верхнему краю шестого ребра, по правой срединно-ключичной – по нижнему краю шесто го ребра, а по правой передней подмышечной линии – по нижнему краю седьмого ребра.

Рис. 67. Перкуторное определение

границ абсолютной печеночной тупости

Нижняя граница печени, помимо вышеуказанных линий, определяется также по передней срединной линии (L. mediana anterior) и по левой окологрудинной линии (L. parasternalis sinistra). По передней подмышечной линии нижняя граница печени располагается по нижнему краю десятого ребра, по правой срединно-ключичной линии – по нижнему краю реберной дуги, по правой окологрудинной линии – на 2см ниже края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по левой окологрудинной линии – по нижнему краю левой реберной дуги (рис.67).

Помимо определения месторасположения верхней и нижней границ печени по правой передней подмышечной, правой срединно-ключичной и правой окологрудинной линиям определяется высота печеночной тупости по этим же линиям, составляющая, соответственно,см, 9-11 см и 8-10 см.

Измерение размеров печени производится по М.Г. Курлову. Для этого определяют по срединно-ключичной линии верхнюю границу печени (первая точка Курлова), нижнюю (2 точка Курлова), затем верхнюю границу по передней срединной линии (третья точка Курлова). Место расположения этой границы определяется условно, по уровню расположения верхней границы по правой срединно-ключичной линии и нижнюю границу также по передней срединной линии (четвертая точка Курлова). Затем определяют нижнюю границу печени по левой реберной дуге (пятая точка Курлова) для чего палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне VІІІ-ІХ ребер и перкуссию производят по краю левой реберной дуги по направлению к точке верхней границы по передней срединной линии. Расстояние между первой и второй точками Курлова, обозначаемое как вертикальный размер печени по правой срединно-ключичной линии, в норме равно в среднем 9±1-2см. Расстояние между третьей и четвертой точками обозначается как вертикальный размер печени по передней серединной линии, который в норме составляет в среднем 8±1-2см. Расстояние между третьей и пятой точками обозначается как косой размер печени по Курлову, который в норме равен 7±1-2см.

Пальпация печени производится в соответствии с принципами глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по методу В.П. Образцова, общий смысл которой заключается в том, что, используя глубокое дыхание больного, пальцы пальпирующего создают во время выдоха на передней брюшной стенке карман, в который попадает печень во время вдоха.

Больной должен лежать горизонтально на спине с вытянутыми ногами и невысоким изголовьем, его руки должны быть согнуты в локтях и сложены на передней части грудной клетки, так как такое положение их ограничивает подвижность ребер в стороны, а печени – вверх и вниз при глубоком дыхании больного (рис.68).

Первый момент пальпации: левой рукой охватывают правую половину грудной клетки больного в нижних отделах так, чтобы большой палец левой руки располагался спереди, а четыре остальные – сзади грудной клетки. Это ограничивает ее подвижность, усиливает движение диафрагмы и печени. Кисть правой пальпирующей руки кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы второй-пятый пальцы находились на одной линии, т.е. были слегка согнуты, располагались между правой срединно-ключичной и окологрудинной линиями на 2-3см ниже уже найденной нижней границы печени при перкуссии. Второй и третий моменты – образование кожной складки и кармана путем оттягивания кожи вниз и погружения во время выдоха пальпирующих пальцев в глубь правого подреберья. Четвертый момент – пальпация печени: оставляя правую руку в глубине правого подреберья, больного просят сделать глубокий вдох, во время которого пальпирующие пальцы слегка разгибаются и делают небольшое движение кверху навстречу опускающейся во время вдоха печени. Последняя, попадая в образующийся карман, выходит из него при дальнейшем движении печени, оказывая тактильное давление на кончики пальпирующих пальцев правой руки.

Рис.68. Пальпация нижнего края печени

У здорового человека печень пальпируется в 88% случаев, а нижний край ее по правой срединно-ключичной линии находится на уровне реберной дуги, по правой окологрудинной линии - ниже последней на 2см. При гепатитах, холангитах, амилоидозе, раке печени, лейкозах, гемолитических анемиях нижний край печени выявляется значительно ниже.

После определения локализации нижнего края печени определяют его форму, консистенцию, очертания и болезненность. По форме край печени у здоровых людей острый или закругленный, мягкий, как консистенция языка, ровный и безболезненный. При гепатитах он становится толще, плотнее и чувствительнее, при циррозах печени – более заостренным (особенно при микронодулярном циррозе), довольно плотным и не очень болезненным (чувствительным он бывает при макронодулярном и билиарном циррозе). При метаболических поражениях печени (жировом гепатозе, амилоидозе и др.) край печени округлый, тугоэластической консистенции и безболезненный.

В норме край печени ровный. При гепатитах он также чаще всего остается ровным, но его очертания меняются при циррозе и раке печени, когда край ее становится неровным. Аналогичным образом меняется и поверхность печени, которую оценивают после пальпации нижнего края. Для этой цели пальпирующие пальцы правой руки укладывают плашмя на область правого подреберья таким образом, чтобы ладонные поверхности концевых фаланг, обладающие наибольшей чувствительностью, располагались над поверхностью печени, т.е. выше места расположения нижнего края печени. Затем медленно производят вращательные движения над печенью, оценивая всю доступную ее поверхность. У здоровых людей и при диффузных поражениях печени воспалительным процессом (гепатит) или метаболического характера (жировой гепатоз) поверхность печени гладкая, при макронодилярном циррозе печени, эхинококкозе, сифилисе и злокачественных новообразованиях она становится бугристой и величина бугров может колебаться от 1 до 5см, а при микронодулярном циррозе бугристость небольшая (от 1 до 5мм), но с большой распространенностью неровности.

При значительном скоплении жидкости в брюшной полости или метеоризме пальпацию печени целесообразно производить и в вертикальном положении больного, который должен стоять, наклонившись вперед, и глубоко дышать. Методика пальпации печени такая же, как и в лежачем положении. При асците для определения местонахождения переднего края печени применяют толчкообразную пальпацию. Технически она выполняется следующим образом: кончики второго-пятого пальцев пальпирующей руки в слегка согнутом состоянии устанавливают между правой срединно-ключичной и окологрудинной линиями чуть ниже края реберной дуги и производят легкий толчок вглубь правого подреберья, оставляя кончики пальцев на передней брюшной стенке в ожидании «ответной реакции печени». При значительном накоплении жидкости в брюшной полости печень, будучи фиксирована с диафрагмой, находится как бы наплаву в виде льдины. При толчке, если край печени находится напротив пальцев пальпирующей руки, печень отходит кзади, а затем возвращается и ударяет передним краем в кончики пальцев.

Толчкообразная пальпация может выполняться и в горизонтальном положении, но симптом «плавающей льдинки» лучше выявляется в вертикальном положении больного.

Уменьшенную в размерах печень при ее сморщивании не удается прощупать, так как она скрыта за реберным краем, но при перкуссии ее можно обнаружить по уменьшению высоты печеночной тупости.

При пальпации печени необходимо обращать внимание и на ее болезненность в момент ощупывания. Болезненность печени при пальпации чаще всего наблюдается при застое в ней крови, появлении воспалительных изменений в печени, во внутри- или внепеченочных желчных ходах, при приступах желчнокаменной болезни, а также при поражении нервных окончаний неопластическим или перивисцеральным процессом. Она болезненная также при хроническом активном гепатите, макронодулярном, первичном и вторичном билиарном циррозе печени, при сифилитическом поражении и эхинококнозе. В меньшей степени отмечается болезненность при ощупывании печени у больных хроническим персистирующим гепатитом и микронодулярным циррозом печени.

Пальпация желчного пузыря

Положение больного при пальпации желчного пузыря такое же, как и при пальпации печени. «Зона проекции» желчного пузыря находится на передней брюшной стенке, на месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (так называемая пузырная точка). Пальпаторное исследование желчного пузыря проводится с использованием дыхательных движений большим пальцем правой руки, который располагают мякотью по направлению вглубь правого подреберья. Установку большого пальца правой руки в пузырной точке под реберной дугой производят во время выдоха. Затем больного просят произвести глубокий вдох и в этот момент печень опускается, а желчный пузырь соприкасается с пальпирующим пальцем. Пальпация одним большим пальцем предложена Гленаром, но подобную пальпацию можно производить одновременно двумя «большими» пальцами, верхушки которых расположены рядом друг с другом.

К числу нестандартных методов пальпации желчного пузыря относится ощупывание последнего в положении больного на левом боку, когда врач располагается за спиной пациента, погружая полусогнутые пальцы правой руки вглубь правого подреберья. При этом тыльная часть кисти находится на нижнее части грудной клетки, а кончики пальцев рук – на правом подреберье (Chiray). Если желчный пузырь не прощупавается при классическом положении больного на спине и в не совсем стандартном положении на левом боку, то можно попытаться прощупать его у больного в стоячем положении с легким наклоном туловища вперед, когда исследующее лицо становится за спиной больного и погружает полусогнутые пальцы правой руки под реберную дугу (Glouzal).

При глубокой пальпации печени ниже края последней иногда определяется увеличенный желчный пузырь грушевидной формы, эластической консистенции с довольно значительной маятникообразной смещаемостью по отношению к оси исследуемого органа. Это может быть при раке головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье), водянке желчного пузыря при закупорке последнего камнем или выраженной гипотонической дискинезии желчного пузыря.

Выслушивание печени производится в зоне ее абсолютной тупости, т.е. между L. L. axillaris anterior, medioclavicularis dextra, parasternalis dextra, mediana anterior et parasternalis sinistra. При местном перитоните, посттравматическом перигепатите в этой зоне иногда выслушивается шум трения брюшины.

Для определения места расположения селезенки и ее размеров (поперечного и продольного) перкуторно находят четыре точки: 1 – верхняя, 2 – нижняя, 3 – передняя и 4 – задняя (рис.69). Первая точка определяется путем перкуссии с 3-4 межреберья по средней подмышечной линии слева (L. axillaris media sinistra) сверху вниз, идя от ясного легочного звука (по межреберьям) к тупому. У здорового человека верхняя граница селезенки (1-я точка) располагается по нижнему краю ІХ ребра, нижняя (2-я точка) – по нижнему краю ХІ ребра. Место расположения последней определяют тихой перкуссией так же по средней подмышечной линии слева, но идя снизу вверх от гребня подвздошной линии до появления тупого звука. Расстояние между 1-й и 2-й точками – это поперечник селезенки, он равен 4-6см. Далее определяют переднюю границу селезенку (3-я точка) для чего палец – плессиметр располагают перпендикулярно Х ребру (на передней брюшной стенке на середине расстояния между пупком и левой реберной дугой). Направление перкуссии от пупка к Х ребру и далее по нему до появления тупого звука. В норме 3-я точка располагается на 2см кнаружи от передней подмышечной линии. Для определения 4-й точки палец-плессиметр располагается также перпендикулярно Х ребру в «районе» лопаточной линии. Перкуссия производится по Х ребру в направлении к селезенке до появления тупого звука. У здорового человека 4-я точка располагается по задней подмышечной линии, а расстояние между ней и 3-й точкой (длинник селезенки) составляет 6-8см.

Рис. 69. Схема перкуссии селезеночной тупости

Принцип пальпации селезенки аналогичен пальпаторному исследованию печени.

Рис. 70. Пальпация селезенки.

Больной должен лежать на правом боку с несколько согнутой левой ногой и отведенной вперед левой рукой. Врач сидит на стуле справа у постели больного, лицом к нему. Пальпация селезенки бимануальная: кисть левой руки плашмя укладывается на нижнюю часть грудной клетки на левую реберную дугу и слегка сдавливает эту зону, чтобы ограничить движение грудной клетки в стороны во время вдоха и усилить движение вниз диафрагмы и селезенки. Концевые фаланги 2-5 пальцев правой руки располагают параллельно переднему краю селезенки на 3см ниже его месторасположения, найденного при перкуссии. Второй и третий моменты пальпации – образование кожной складки и «карманов»: во время выдоха, когда расслабляется передняя брюшная стенка, кончики пальцев пальпирующей руки оттягивают кожу по направлению к пупку (образование кожной складки), а затем их погружают вглубь живота по направлению к левому подреберью (образование кармана). Четвертый момент – ощупывание селезенки: по завершению образования «кармана», которое осуществляется в конце выдоха, больного просят произвести глубокий вдох. Левая рука в это время слегка надавливает на нижнюю часть грудной клетки и левую реберную дугу, а пальцы пальпирующей руки несколько расправляются и делают небольшое встречное движение по направлению к селезенке. Если селезенка увеличена, то она попадает в карман и дает определенное тактильное ощущение (рис.70). В случае пальпации селезенки отмечают ее локализацию (в сантиметрах от края реберной дуги), консистенцию, форму и болезненность.

У здорового человека селезенка недоступна пальпации, поскольку передний ее край находится на 3-4 см выше реберной дуги, но если селезенка пальпируется даже у края реберной дуги, она уже увеличена в 1,5 раза.

Увеличение селезенки (спленомегалия) наблюдается при гепатитах, циррозе печени, холангитах, тифах, малярии, лейкозах, гемолитической анемии, тромбозе селезеночной вены и др. При острых инфекционных заболеваниях, например, брюшном тифе, или остром застое крови в селезенке она сохраняет свою мягкую консистенцию, а при хронических заболеваниях с вовлечением ее в патологический процесс - становится плотной.

Край селезенки при ее увеличении чаще всего сохраняет слегка закругленную форму и в подавляющем большинстве случаев при пальпации безболезненный. Болевые ощущения появляются при остром развитии патологического процесса в виде травматического повреждения селезенки или тромбоэмболического процесса.

Пальпаторное исследование поверхности увеличенной селезенки производят легкими скользящими вращательными, либо сгибающее-разгибающими движениями над ее поверхностью. Обычно поверхность селезенки гладкая, но иногда бывает неровной из-за рубцов от бывших инфарктов или травматических повреждений.

Выслушивание селезенки производится над зоной ее проекции, определяемой при помощи перкуссии. При этом в некоторых случаях над областью селезенки можно выслушать шум трения брюшины, появляющийся при местном ее воспалении у больных инфарктом селезенки вследствие тромбоэмболических поражений ее сосудов.

Перкуссия и пальпация селезенки

Селезенка, являясь органом лимфатической системы и выполняя функции органа кроветворения, антителообразования, разрушения эритроцитов и тромбоцитов, не относится к пищеварительной системе. Однако в соответствии с общепринятой последовательностью исследования органов брюшной полости перкуссия и пальпация селезенки проводится после исследования печени и желчного пузыря.

· Положение больного на правом боку.

· Определяют поперечник селезеночной тупости (в норме – 4-6 см). Для этого по средней подмышечной линии перкутируют от подмышечной ямки вниз до перехода ясного легочного звука в тупой (притупленный) и снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой. При нормальных размерах селезенки ее верхняя граница располагается на IХ ребре, а нижняя – на ХI ребре.

· Определяют длинник селезеночной тупости (в норме – 6-8 см). Для этого перкутируют по Х ребру вправо и влево от средней подмышечной линии до перехода тупого звука в тимпанический.

Пальпация селезенки (бимануальная)

Глубокая методическая скользящая пальпация селезенки проводится в положении больного на спине или на правом боку. Хорошие условия для пальпации создаются тогда, когда больной не полностью поворачивается на правый бок, а находится как бы вполоборота. Больной укладывает руки под голову. Правую ногу пациент вытягивает свободно, а левую ногу сгибает в коленном и тазобедренном суставе, благодаря чему достигается лучшее расслабление мышц передней брюшной стенки.

Исследующий садится на стул справа от больного и кладет свою руку на область VII–Х ребер по левым подмышечным линиям. С помощью такой фиксации левой половины грудной клетки больного ограничивается ее дыхательная экскурсия.

· Пальпация селезенки производится четырьмя (II-V) слегка согнутыми пальцами правой руки, которые располагают примерно напротив Х ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги (если при перкуссии не было обнаружено увеличения селезенки) параллельно ей.

· Кожа передней стенки живота слегка оттягивается по направлению к пупку.

· Пальцы пальпирующей руки погружаются вглубь брюшной полости, образуя своеобразный "карман" (аналогично тому, как это имело место при пальпации печени).

При пальпации селезенки (если она прощупывается) оценивают размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

В норме селезенка не пальпируется, т.к. ее передний край не доходит приблизительно 3-4 см до края реберной дуги. Спленомегалия (увеличение селезенки) наблюдается при болезнях крови, гепатитах, циррозах печени и др. Опущение селезенки встречается очень редко.

Перкуссия и пальпация селезёнки

При диагностике пациентов с подозрениями на заболевания органов пищеварительной системы проводится пальпация селезенки. Этот орган располагается в подреберье с левой стороны. Если селезенка незначительно увеличилась в размерах, и она легко не пальпируется, врачи назначают ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить либо опровергнуть предварительный диагноз у детей и взрослых.

Внешний осмотр живота

При появлении подозрительных симптомов больной должен обратиться к врачу. Перед проведением осмотра специалист расспрашивает больного и выясняет периодичность, интенсивность и характер болей. Важно принимать во внимание, были ли у пациента травмы и операции. После этого начинают осматривать живот. Такой осмотр позволит определить, есть ли бледность кожных покровов, увеличено ли потоотделение.

Поверхностная пальпация

В случае если границы органа не соответствуют норме и он увеличился, то это легко определяется во время проведения поверхностной пальпации. Этот вид пальпации еще называют ориентировочным. При помощи этой методики можно проверить мышечный тонус стенки брюшной полости у взрослых и детей, сопротивление мышц прощупыванию, болезненные места, расхождение мышц, расположенных вокруг пупка, с прямыми мышцами. Перед проведением обследования больной должен лечь на спину, положить руки вдоль тела и выпрямить ноги. Определить длинник, поперечник органа также можно с помощью пальпации. Чтобы узнать о состоянии длинника и поперечника, человека осматривают, когда он лежит на спине или на боку.

При этом важно, чтобы койка была не очень мягкой и с невысоким изголовьем. Специалист должен сесть рядом с пациентом и повернуться к нему правой стороной (левше следует сесть с левой стороны от лежачего). Вместе с тем нужно, чтоб стул, на котором сидит врач, находился примерно на одном уровне с тазобедренным суставом больного. В свою очередь, высота сиденья должна быть одинаковой с высотой койки. Необходимо, чтобы руки специалиста во время пальпации селезенки или печени были теплыми, ногти - коротко обрезанными. Для разогрева кистей врач может потереть их или помыть теплой водой.

Как правило, брюшная полость и печень пальпируются на голодный желудок. При этом кишечник должен быть опорожнен. При проведении процедуры пациенту следует дышать ртом, делать глубокие вдохи, но в то же время не перенапрягать стенку живота. Непосредственно перед обследованием печени или селезенки врач может положить руку на брюшную полость больного, - это поможет уменьшить напряжение мышц. Одновременно нужно обратить внимание на то, насколько равномерно участвуют разные отделы брюшной полости в процессе дыхания. Помимо этого, следует проверить, умеет ли пациент дышать, задействовав диафрагму: при вдохе ладонь специалиста, расположенная на передней стенке живота, поднимается, при выдохе - опускается.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

Эта методика применяется для определения болезней органов желудочно-кишечного тракта. В ходе проведения исследования пальпации не подвергаются поджелудочная, селезенка. Одну из кишок (сигмовидную) следует прощупывать в подвздошной области с левой стороны, слепую проверяют с правой стороны, а поперечно-ободочную изучают на пару сантиметров ниже пупа. Кишки имеют плотную консистенцию, они безболезненны, не должны урчать. Аппендикс во время процедуры не прощупывается. Кривизну брюшной полости исследуют при проведении процедуры. Она имеет форму складки, ее толщина составляет 1 сантиметр возле пупа. Мезентериальные лимфоузлы не исследуют во время осмотра.

Простукивание селезенки

В ходе обследования работы кроветворной системы перкуссия селезенки (простукивание) не играет важной роли: к ней прибегают только для определения приблизительных размеров печени и селезенки у детей и взрослых. Поскольку селезенку окружают полые органы желудочно-кишечного тракта, в которых содержится воздух, при перкуссии они выдают громкие звуки. Поэтому нельзя точно установить размеры и перкуторные границы селезенки за счет применения этого метода. Определение недугов при помощи перкуссии проводят, когда пациент стоит или лежит на боку. Для достижения лучшего результата лучше воспользоваться методом В. П. Образцова.

Простукивание селезенки по М. Г. Курлову

Пациенту следует лечь на правый бок. Специалист перкутирует вниз по межреберью и ребрам (начинают с V). При помощи перкуссии устанавливается верхняя граница (в области притупления). После этого врач устанавливает палец на аналогичной линии и перкутирует вверх, тем самым фиксируя нижние границы. Затем измеряют промежуток между обеими границами. Чтобы определить в норме ли границы органа, необходимо найти X ребро. Для этого необходимо перкутировать перпендикулярно линии пупка по направлению к ребру и выше. После этого находят заднюю и переднюю границы. В свою очередь, обследование печени нужно начинать с обозначения верхней границы органа.

Прощупывание селезенки

Пальпацию верхней и нижней границ органа необходимо проводить, когда больной лежит на спине либо на боку (с правой стороны). Если пациент лежит на спине, он должен вытянуть руки и ноги. При этом изголовье койки должно быть низким. Если больного осматривают на правом боку, то ему стоит немного наклонить голову вперед, а левую руку согнуть. В то же время левую ногу следует согнуть, а правую - вытянуть. Такое положение тела позволит добиться максимальной расслабленности пресса, немного сместить селезенку вперед. Таким образом врачу легче определить границы органа с помощью пальпации, даже если он незначительно увеличен. Специалист садится с правой стороны от пациента. Левую кисть врач кладет на грудь с левой стороны между двумя ребрами (Х и VII) и немного сдавливает грудную клетку, ограничивая движения во время дыхания.

Нормы и патологии

Норма подразумевает невозможность прощупывания селезенки. Орган становится ощутимым при пальпации только при заметном опущении и при явном увеличении. В случае развития инфекционных недугов снижается плотность органа. Он становится мягким, если человек болеет сепсисом. При хронических формах инфекционных болезней, циррозе печенки, лейкозе плотность селезенки повышается. При развитии большинства недугов пальпация не вызывает болезненных ощущений. Боль появляется в случаях инфаркта и периспленита.

ВНИМАНИЕ! Информация на сайте представлена исключительно для ознакомления! Ни один сайт не сможет заочно решить Вашу проблему. Рекомендуем обратиться к врачу за дальнейшей консультацией и лечением.

Пальпация селезенки: задачи внешнего осмотра, методика выполнения, нормы

Селезенка является непарным паренхиматозным органом, имеющим овоидную форму и заостренный нижний полюс.

Находящаяся в самой глубине левого подреберья, передним участком своей желудочной (висцеральной) поверхности она прилегает к желудку, а задненижним участком (почечной поверхностью) – к надпочечнику и почке. Снизу интересующий нас орган соприкасается с изгибом толстой кишки.

Будучи расположенной под левым куполом диафрагмы (между девятым и одиннадцатым ребром), селезенка наделена дыхательной подвижностью. Ее длинная ось (так называемый «длинник») совпадает в норме с ходом десятого ребра.

У людей с астеническим телосложением селезенка располагается чуть ниже и более вертикально, у обладателей гиперстенического телосложения – более высоко и горизонтально.

Задачи осмотра

Пальпация селезенки преследует сразу несколько задач. С ее помощью можно:

• определить форму исследуемого органа;
• оценить состояние его поверхностных структур;
• установить консистенцию тканей;
• оценить степень подвижности органа;
• выявить наличие болезненности и прочих клинических проявлений, указывающих на отклонение от нормы.

Внешний осмотр

Первым шагом в исследовании селезенки является внешний осмотр живота, включающий:

• оценку его величины;
• установление симметричности правой и левой половин;
• оценку степени выраженности углубления, имеющегося в области края реберной левой дуги.

У здорового человека внешний вид живота (его форма и величина) всегда соответствует полу, типу телосложения, уровню физического развития и степени упитанности.

Наличие патологических процессов в селезенке неизбежно провоцирует ее увеличение, которое может быть и незначительным, и колоссальным (в самых тяжелых случаях орган может достичь уровня подвздошной ямки).

Чрезмерное увеличение селезенки способствует увеличению размеров живота, при котором он становится асимметричным (за счет явного выбухания левой половины).

У больного, занявшего горизонтальное положение, сквозь брюшную стенку можно заметить очертания патологически увеличенной селезенки. В большей степени это характерно для крайне истощенных больных, страдающих кахексией.

Увеличение живота сопровождается сглаживанием или исчезновением углубления, которое у каждого здорового человека имеется с левого края реберной дуги. У некоторых больных может выпячиваться даже нижняя часть грудной клетки (с левой стороны).

Перкуссия

Каждый специалист, выполняющий перкуссию (простукивание) селезенки, знает о малых размерах этого органа, расположенного в левом подреберье настолько глубоко, что этой манипуляции может быть подвержено лишь две трети ее диафрагмальной поверхности, локализованной под грудной стенкой.

Поскольку участок селезенки, доступный для простукивания, окружен органами, содержащими воздух (легкими, кишечником, желудком), лучшим вариантом ее исследования является непосредственная тихая перкуссия по Яновскому, дающая в результате абсолютную тупость.

В случае выполнения посредственной глубокой перкуссии (этот вариант вполне возможен) специалист определит только притупление, обусловленное вовлечением в перкуторную зону воздухосодержащих тканей, дающих при простукивании звонкие тимпанические звуки.

С помощью тихой перкуссии можно определить приблизительные размеры селезенки. Во время выполнения манипуляции больной может:

• Принять вертикальное положение, вытянув руки вперед.
• Лечь на правый бок, согнув левую руку в локтевом суставе и положив ее на внешнюю поверхность груди (его правая рука должна находиться под головой). Правая нога пациента должна быть вытянута, а левая – согнута в колене и в тазобедренном суставе. Такая поза способствует максимальному расслаблению мышц передней стенки живота.

Именно в этих положениях тела исследуемого происходит смещение жидкого желудочного содержимого вправо или вниз от селезенки, значительно улучшающее условия и результаты пальпации.

Чтобы определить верхнюю границу органа, палец, исполняющий роль плессиметра, устанавливают в месте пересечения средней подмышечной линии и уровня шестого-седьмого межреберья и приступают к перкуссии, перемещаясь по межреберьям вниз.

Чтобы установить нижнюю границу селезенки, палец-плессиметр должен быть установлен на среднюю подмышечную линию в направлении, параллельном ожидаемой границе (чуть ниже реберной дуги). Направление перкуссии осуществляется снизу вверх: от ясного звука до начала притупления. Отметка о прохождении границы делается со стороны ясного звука.

Определяя переднюю границу интересующего нас органа, палец-плессиметр ставят на переднюю стенку живота (левее пупка, на уровне десятого межреберья) параллельно предполагаемой границе. Перкутировать следует, продвигаясь к поперечной оси селезеночной тупости до появления первых признаков притупления.

Пограничная отметка ставится с той стороны, откуда доносится ясный звук. Передняя граница селезенки в норме должна проходить в одном-двух сантиметрах от передней подмышечной линии (левее ее).

Для выявления задней границы органа палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно десятому ребру (направление перкуссии должно быть параллельно отыскиваемой границе). Двигаясь между двумя линиями (задней подмышечной и лопаточной), осуществляют перкуссию до возникновения чуть притупленного звука (сзади наперед).

Установив верхнюю и нижнюю границу исследуемого органа, измеряют расстояние между ними, получая в итоге длину его поперечника, находящегося между девятым и одиннадцатым ребрами. Нормальной считается длина, составляющая от четырех до шести сантиметров.

Измерив расстояние, отделяющее переднюю и заднюю границу селезенки, получают значение ее длинника (у здоровых людей оно составляет от шести до восьми сантиметров).

Увеличенные значения поперечной и длинной оси селезеночной тупости являются неоспоримым свидетельством увеличения этого органа, возникающего у пациентов, страдающих:

• болезнями органов кроветворения (гемолитическими анемиями, тромбоцитопенической пурпурой, лейкозами, лимфогранулематозом);
• нарушениями обмена веществ (амилоидозом, сахарным диабетом и др.);
• инфекционными болезнями (малярией, брюшным, сыпным и возвратным тифом, сепсисом, бруцеллезом);
• расстройствами кровообращения (тромбозом воротной или селезеночной вен);
• заболеваниями печени (циррозами, гепатитами);
• поражением селезенки (эхинококкозом, воспалительным процессом, опухолью, травматическим повреждением).

При наличии острых инфекционных болезней (в особенности при сепсисе) селезенка приобретает мягкую консистенцию. Выраженное уплотнение органа наблюдается в случаях амилоидоза, при хронических инфекционных процессах, заболеваниях крови, онкологических поражениях, портальной гипертензии.

Вследствие кист, инфарктов, сифилитических гумм, эхинококкоза поверхность селезенки приобретает неровность. Болезненность органа возникает в результате его инфаркта, воспаления, а также тромбоза селезеночной вены.

Как проводится перкуссия селезенки, рассказывается в данном видео:

Нормы у детей и взрослых

В протоколе ультразвукового исследования селезенки обязательно должны быть указаны конкретные величины трех ее линейных размеров (информация о том, что орган увеличен, не подкрепленная цифрами, является отпиской).

Нормальные размеры селезенки (в среднем) у взрослых пациентов представлены в нижеприведенном списке:

• ее длина может составить от восьми до четырнадцати сантиметров;
• ширина – от пяти до семи сантиметров;
• толщина – от трех до пяти сантиметров.

Необходимо понимать, что вышеприведенные значения являются усредненными, поскольку величина любых внутренних органов индивидуальна у каждого человека.

Параметры здоровой селезенки у детей все время изменяются (в полном соответствии с возрастом и размерами непрерывно растущего тела).

Усредненные показатели размеров органа для детей, относящихся к разным возрастным категориям, указаны в списке:

• У новорожденных младенцев длина селезенки – 40 мм, толщина – 20 мм, ширина – 38 мм.
• У детей от одного года до трех лет длина органа составляет 68 мм, толщина – 30 мм, ширина – 50 мм.
• К семи годам длина селезенки увеличивается до 80 мм, толщина – до 40 мм, ширина – до 55 мм.
• У детей восьми-двенадцати лет длина органа составляет 90 мм, толщина – 45 мм, ширина – 60 мм.
• К пятнадцатилетнему возрасту длина может составить от 100 до 120 мм, толщина – 55 мм, а ширина остается на том же уровне.

Ориентируясь на данные списка, можно установить, являются ли размеры селезенки, полученные в ходе ее ультразвукового исследования, соответствующими возрастной норме.

В случае несоответствия показателей врач может заподозрить у маленького пациента наличие:

Методы пальпации селезенки

Пальпация (прощупывание) является одним из основных методов исследования селезенки.

При выполнении поверхностной пальпации живота исследованию области левого подреберья необходимо уделить особое внимание, поскольку даже незначительное увеличение этого органа позволяет нащупать достаточно плотное конусовидное образование, находящееся у края реберной дуги.

Если же у больного наблюдается спленомегалия (ярко выраженное увеличение селезенки), провоцирующая выбухание большей ее части из-под края реберной дуги, в выполнении глубокой пальпации нет необходимости, поскольку в этом случае вполне достаточно поверхностного прощупывания.

Поскольку пальпация селезенки, осуществляемая при вертикальном положении больного, в большинстве случаев представляется затруднительной из-за сильного напряжения мускулатуры живота, ее осуществляют:

• в положении больного на спине;
• в его диагональном (под углом в 45 градусов) положении на правом боку.

В то же самое время это положение сопряжено с некоторыми неудобствами для врача. Чтобы осуществить прощупывание селезенки, он должен либо присесть на корточки у кушетки, либо встать на одно колено рядом с ней.

• Сначала выполняют бимануальную пальпацию в положении пациента, лежащего на спине на не слишком мягкой кровати с низким изголовьем. Его ноги должны быть вытянуты, а руки уложены вдоль туловища. Приблизившись к кровати с правой стороны, доктор занимает обычное положение рядом с ней.

Кисть правой (пальпирующей) руки врач плашмя укладывает на левую часть живота таким образом, чтобы ее основание было развернуто в сторону лобка, а концевые фаланги сомкнутых и немного согнутых пальцев располагались на одном уровне у самого края реберной дуги (левой).

Концевая фаланга среднего пальца при этом должна располагаться в углу, образованном нижним краем десятого ребра и кончиком одиннадцатого ребра. Большой палец правой кисти в данной манипуляции участия не принимает.

Кисть левой руки укладывается на левую часть грудной клетки больного вдоль седьмого-десятого ребер на уровне передней аксиллярной (подмышечной) линии. Ее пальцы должны быть развернуты в сторону позвоночного столба.

Во время совершения дыхательных движений левая рука врача должна немного ограничивать боковые движения реберной дуги, создавая условия для увеличения дыхательной экскурсии диафрагмы, способствующей смещению селезенки вниз. В процессе пальпации выполняющий ее исследователь осуществляет регуляцию дыхания пациента.

Если в ходе перкуссии или поверхностной пальпации была получена информация о локализации нижней границы селезенки, пальцы пальпирующей кисти устанавливаются одним-двумя сантиметрами ниже ее. После этого врач делает кожную складку, сместив кожные покровы передней стенки живота на три-четыре сантиметра в направлении, противоположном реберной дуге.

Благодаря этому приему врач создает под своими пальцами запас кожи, облегчающий их беспроблемное продвижение вглубь левого подреберья. Вслед за этим пациент делает выдох, а выполняющий пальпацию специалист вместе с опусканием стенки живота осторожно погружает пальцы правой руки внутрь брюшной полости (под углом вградусов), оставляя руку в этом положении до окончания следующего вдоха.

Пространство, оставленное между тыльной поверхностью кисти и реберной дугой, должно быть достаточным для прохождения нижнего полюса селезенки. Предложив пациенту сделать глубокое и неторопливое дыхательное движение животом, врач пальцами левой руки нажимает на левую реберную дугу, несколько ограничивая ее подвижность.

В этот момент пальцы пальпирующей руки, будучи неподвижными, остаются в глубине брюшной полости, оказывая противодействие выталкивающему движению стенки живота.

Иногда селезенка может не попасть в карман, всего лишь соприкасаясь нижним своим краем с концевыми фалангами пальцев. В таких случаях специалист, стремящийся прощупать этот орган, должен во время вдоха слегка продвинуть пальпирующую кисть вперед, выпрямляя пальцы, делая ими либо поглаживающие (сверху), либо поддевающие (снизу) движения.

Необходимо помнить, что неосторожное выполнение пальпации чревато повреждением этого чрезвычайно уязвимого органа.

• Повторив исследование несколько раз (обычно на протяжении двух-трех дыхательных циклов), осуществляют пальпацию в положении пациента на правом боку, названную в честь предложившего ее швейцарского диагноста и клинициста Германа Сали.

Ложась на бок, пациент должен развернуться в правую сторону (под углом 45 градусов) к поверхности кушетки, подложив сложенные вместе ладони под правую щеку. Правая нога больного должна быть вытянута, а левая – чтобы расслабить мускулатуру живота – полусогнута в коленном суставе и немного приведена к туловищу.

Специалист может занять обычную позицию, однако при наличии слишком низкой кушетки и недостаточной гибкости лучезапястных суставов ему придется выполнять пальпацию сидя на корточках или опустившись перед постелью на правое колено. Именно эта позиция дает возможность его правой руке плоско расположиться на животе пациента.

Дальнейшая методика пальпации селезенки по Сали практически не отличается от вышеописанного метода бимануального ее исследования, осуществляемого в положении пациента, лежащего на спине.

• Для того чтобы не спутать увеличенную селезенку с увеличенной почкой, требуется дополнительное проведение пальпации в положении больного стоя. Это положение с одной стороны провоцирует отхождение селезенки кзади, в связи с чем процедура ее пальпации оказывается затрудненной, а с другой способствует опусканию почки и облегчает прощупывание этого органа.

Спленомегалия позволяет нащупать на переднем крае интересующего нас органа наличие характерных вырезок, отсутствующих у почки, наделенной целым рядом присущих только ей специфических особенностей.

• При наличииасцита (скопления свободной жидкости в брюшной полости) пальпация селезенки может быть затруднена. В таких случаях ее прощупывание осуществляют в положении больного, лежащего на правом боку (как при исследовании по Сали). Установить наличие спленомегалии у пациентов с выраженным асцитом можно, применив методику баллотирующей пальпации, выполняемую в положении лежа на спине.

Специалист, осуществляющий манипуляцию, концевыми фалангами сведенных вместе и чуть согнутых пальцев пальпирующей руки выполняет ряд коротких, отрывистых и толчкообразных ударов по передней стенке живота (пальцы при этом не отрываются от поверхности кожных покровов).

Направление наносимых толчков, предпринимаемых с целью натолкнуться на исследуемый орган, должно быть перпендикулярно его ожидаемому нижнему краю.

Это перемещение продолжается до тех пор, пока не возникнет ощущение столкновения с твердым телом, отходящим при этом вглубь брюшной полости, а затем всплывающим и снова ударяющимся о концевые фаланги пальцев исследователя.

Данное явление получило название симптома «плавающей льдинки». Именно в моменты таких столкновений ощупывается поверхность исследуемого органа.

Видео показывает технику пальпации селезенки:

Нормы и патологии

Селезенка, принимающая участие в формировании иммунной системы, в борьбе с патологиями костного мозга и крови, во всех видах углеводного и липидного обмена, играет очень важную роль в организме человека.

Именно поэтому даже незначительные сбои в работе этого органа (а тем более увеличение его размеров) являются основанием для серьезного беспокойства.

В этих случаях пациента направляют на ультразвуковое исследование. Показателем нормы является:

• Расположение селезенки с левой стороны, под нижней частью диафрагмы. Середина здорового органа должна прилегать к желудку, а хвост поджелудочной железы – локализоваться у центра ворот селезенки (так называют место вхождения в нее нервов и артерий и выхода лимфатических сосудов и вен).
• Наличие паренхимы, имеющей мелкозернистую однородную структуру.
• Диаметр селезеночной вены, не превышающий 0,5 см.
• Наличие гомогенной эхоструктуры.
• Полное отсутствие каких-либо вкраплений.
• Наличие внешних очертаний, напоминающих полумесяц.

Признаки патологии могут быть представлены:

• Наличием неоднородной структуры (как правило, к этому приводят доброкачественные опухоли).
• Повышенной эхогенностью (исключением являются некоторые онкологические болезни крови, не сопровождающиеся повышением эхогенности, но обязательно провоцирующие возникновение спленомегалии).
• Наличием выраженной спленомегалии – патологического увеличения размеров селезенки.
• Неправильной формой органа.

Обнаружение даже незначительных отклонений от стандартных параметров имеет важное диагностическое значение, требующее обязательной консультации квалифицированного специалиста.

Перкуссия селезенки

Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука - под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр (рис. 64, а) располагают по средней подмышечной линии в VI-VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука.

Рис. 64. Перкуссия селезенки:

а - положение пальца-плессиметра при определении верхней и нижней границ селезенки;

б - передней и задней границ.

Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, а) устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.

Для определения передней границы селезенки (рис. 64, б) палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

Рис. 65. Размеры нормальной селезенки.

Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, б) устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см (рис. 65).

Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз).

В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной.

Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены.

/ Пальпация и перкуссия печени и селезёнки / Пальпация и перкуссия печени и селезёнки

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию ‘ печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, который непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыт легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относи тельной тупости печени трудно определить. На конец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Перкуссию печени проводят с соблюдением общих правил топографической перкуссии. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой срединно-ключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая срединно-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит в правой передней подмышечной линии на Х ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной, линии на 3 6 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка), слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 - 1.5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют рас стояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равнасм. по правой срединно-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудиннойсм. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Перкуссия печени по Курлову. При перкуссии печени по Курлову определяют следующие три ее размера: первый размер по правой срединно-ключичной линии от верхней до нижний границы абсолютной тупости печени (в норме 9 11 см), второй размер по передней срединной линии от верхней границы печени до нижней (в норме7 9 см), третий размер по краю ребер ной дуги (в норме 6 8 см).

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы) наличие поддиафрагмального абсцесса, пневмоторакса, экссудативного плеврита). Только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх. Смещение нижней границе печени вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров, но может отмечаться также при метеоризме и асците, оттесняющих печень вверх. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.), но иногда объясняется низким стоянием диафрагмы. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печении изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

Желчный пузырь перкуторно обычно не определяется, однако при значительном увеличении его можно определить с помощью очень тихой перкуссии.

Перкуссию применяют не только для определения размеров печени и желчного пузыря(топографическая перкуссия), но и для оценки их состояния: перкуссия(осторожная) по поверхности увеличенной печени или над зоной расположения желчного пузыря вызывает болезненные ощущения при воспалительных процессах(гепатит, холецистит, перихолецистит и др.). Поколачивание (succusio) по правой реберной дуге также вызывает боль при заболеваниях печени и желчных путей, особенно при желчнокаменной болезни (симптом Ортнера).

Пальпацию селезенки проводят в положении больного лежа на спине или на правом боку. В первом случае больной лежит на койке с низким изголовьем, его руки вытянуты вдоль туловища, ноги также вытянуты. Во втором случае больного укладывают на правый бок, голова его несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. В этом положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе смещается кпереди. Все это облегчает ее определение пальпацией даже при незначительном увеличении. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки больного между VII и Х ребрами по подмышечным линиям и несколько сдавливает ее, ограничивая ее движения при дыхании. Правую руку со слегка согнутыми пальцами врач располагает на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного у края реберной дуги, у места соединения с ней конца Х ребра, или, если данные осмотра и предварительной перкуссии позволяют заподозрить увеличение селезенки, у предполагаемого расположения ее передненижнего края. Затем на выдохе больного правой рукой врач слегка вдавливает брюшную стенку, образуя карман; далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенка доступна пальпации и она проводится правильно, селезенка, смещаясь вниз опускающейся диафрагмой, своим передненижним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирается в них и при дальнейшем своем движении проскальзывает под ними. Этот прием повторяют несколько раз, стараясь исследовать весь доступный пальпации край селезенки. При этом обращают внимание на размеры, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность селезенки, определяют наличие вырезок на переднем крае. Характерные для селезенки одна или несколько вырезок на переднем крае определяются при большом ее увеличении. Они позволяют отличить селезенку от других увеличенных органов брюшной полости, например левой почки. При значительном увеличении селезенки удается также исследовать ее переднюю поверхность, выходящую из-под края реберной дуги.

В норме селезенка не прощупывается. Она становится доступной пальпации лишь при значительном опущении (редко при крайней степени энтероптоза), чаще всего при увеличении. Увеличение селезенки наблюдается при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (брюшной и возвратные тифы, болезнь Боткина, сепсис, малярия и др.), циррозах печени, тромбозе или сдавливании селезеночной вены, а также при многих заболеваниях кроветворной системы (гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура, острые и хронические лейкозы). Значительное увеличение селезенки носит название спленомегалии (от греч. Splen - селезенка, megas - большой). Наибольшее увеличение селезенки наблюдается в конечной стадиихронического миелолейкоза, при котором она нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз.

При острых инфекционных заболеваниях плотность селезенки невелика; особенно мягка, тестоватой консистенции селезенка при сепсисе. При хронических инфекционных заболеваниях, циррозах печени и лейкозах селезенка становится плотной; очень плотная она при амилоидозе.

При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна. Она становится болезненной при инфаркте селезенки, перисплените, а также в случае быстрого увеличения из-за растяжения капсулы, например при застое в ней венозной крови при тромбозе селезеночной вены. Поверхность селезенки обычно ровная, неровность ее края и поверхности определяется при перисплените и старых инфарктах (имеются втяжения), бугристость ее поверхности наблюдается при сифилитических гуммах, эхинококковых и иных кистах и крайне редко встречающихся опухолях селезенки.

Подвижность селезенки обычно довольно значительная; она ограничивается приперисплените. Резко увеличенная селезенка при дыхании остается не-подвижной, однако ее обычно все же удается смещать рукой во время пальпации. Нередко при лейкозах увеличивается не только селезенка, но и печень (вследствие метаплазии), которую также исследуют пальпацией.

При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченное значение: она используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Вследствие того, что селезенка окружена полыми органами (желудок, кишечник), содержащими воздух и дающими при перкуссии громкий тимпанический звук, точно определить ее размеры и границы этим методом нельзя.

Перкуссию проводят в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо от ясного звука к тупому; лучше всего пользоваться методом Образцова. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами: ее размер 4 6 см. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию " печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Селезенка является непарным паренхиматозным органом, имеющим овоидную форму и заостренный нижний полюс.

Находящаяся в самой глубине левого подреберья, передним участком своей желудочной (висцеральной) поверхности она прилегает к желудку, а задненижним участком (почечной поверхностью) – к надпочечнику и почке. Снизу интересующий нас орган соприкасается с изгибом толстой кишки.

Будучи расположенной под левым куполом диафрагмы (между девятым и одиннадцатым ребром), селезенка наделена дыхательной подвижностью. Ее длинная ось (так называемый «длинник») совпадает в норме с ходом десятого ребра.

У людей с астеническим телосложением селезенка располагается чуть ниже и более вертикально, у обладателей гиперстенического телосложения – более высоко и горизонтально.

Задачи осмотра

Пальпация селезенки преследует сразу несколько задач. С ее помощью можно:

• определить форму исследуемого органа;
• оценить состояние его поверхностных структур;
• установить консистенцию тканей;
• оценить степень подвижности органа;
• выявить наличие болезненности и прочих клинических проявлений, указывающих на отклонение от нормы.

Перед тем как приступить к пальпации, квалифицированный врач обязательно займется сбором данных для составления анамнеза (истории) болезни. В большинстве случаев это помогает установить истинную причину нарушений, препятствующих нормальной работе селезенки.

Внешний осмотр

Первым шагом в исследовании селезенки является внешний осмотр живота, включающий:

• оценку его величины;
• установление симметричности правой и левой половин;
• оценку степени выраженности углубления, имеющегося в области края реберной левой дуги.

У здорового человека внешний вид живота (его форма и величина) всегда соответствует полу, типу телосложения, уровню физического развития и степени упитанности.

Наличие патологических процессов в селезенке неизбежно провоцирует ее увеличение, которое может быть и незначительным, и колоссальным (в самых тяжелых случаях орган может достичь уровня подвздошной ямки).

Чрезмерное увеличение селезенки способствует увеличению размеров живота, при котором он становится асимметричным (за счет явного выбухания левой половины).

У больного, занявшего горизонтальное положение, сквозь брюшную стенку можно заметить очертания патологически увеличенной селезенки. В большей степени это характерно для крайне истощенных больных, страдающих кахексией.

Увеличение живота сопровождается сглаживанием или исчезновением углубления, которое у каждого здорового человека имеется с левого края реберной дуги. У некоторых больных может выпячиваться даже нижняя часть грудной клетки (с левой стороны).

Перкуссия

Каждый специалист, выполняющий перкуссию (простукивание) селезенки, знает о малых размерах этого органа, расположенного в левом подреберье настолько глубоко, что этой манипуляции может быть подвержено лишь две трети ее диафрагмальной поверхности, локализованной под грудной стенкой.

Поскольку участок селезенки, доступный для простукивания, окружен органами, содержащими воздух (легкими, кишечником, желудком), лучшим вариантом ее исследования является непосредственная тихая перкуссия по Яновскому, дающая в результате абсолютную тупость.

В случае выполнения посредственной глубокой перкуссии (этот вариант вполне возможен) специалист определит только притупление, обусловленное вовлечением в перкуторную зону воздухосодержащих тканей, дающих при простукивании звонкие тимпанические звуки.

С помощью тихой перкуссии можно определить приблизительные размеры селезенки. Во время выполнения манипуляции больной может:

• Принять вертикальное положение, вытянув руки вперед.
• Лечь на правый бок, согнув левую руку в локтевом суставе и положив ее на внешнюю поверхность груди (его правая рука должна находиться под головой). Правая нога пациента должна быть вытянута, а левая – согнута в колене и в тазобедренном суставе. Такая поза способствует максимальному расслаблению мышц передней стенки живота.

Именно в этих положениях тела исследуемого происходит смещение жидкого желудочного содержимого вправо или вниз от селезенки, значительно улучшающее условия и результаты пальпации.

Чтобы определить верхнюю границу органа, палец, исполняющий роль плессиметра, устанавливают в месте пересечения средней подмышечной линии и уровня шестого-седьмого межреберья и приступают к перкуссии, перемещаясь по межреберьям вниз.

Сигналом к прекращению движения является момент, когда громкий легочный звук уступит место тупому. Границу (с помощью дермографа или путем фиксации мизинцем левой руки) отмечают со стороны поступления тимпанического звука.

Чтобы установить нижнюю границу селезенки, палец-плессиметр должен быть установлен на среднюю подмышечную линию в направлении, параллельном ожидаемой границе (чуть ниже реберной дуги). Направление перкуссии осуществляется снизу вверх: от ясного звука до начала притупления. Отметка о прохождении границы делается со стороны ясного звука.

Определяя переднюю границу интересующего нас органа, палец-плессиметр ставят на переднюю стенку живота (левее пупка, на уровне десятого межреберья) параллельно предполагаемой границе. Перкутировать следует, продвигаясь к поперечной оси селезеночной тупости до появления первых признаков притупления.

Пограничная отметка ставится с той стороны, откуда доносится ясный звук. Передняя граница селезенки в норме должна проходить в одном-двух сантиметрах от передней подмышечной линии (левее ее).

Для выявления задней границы органа палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно десятому ребру (направление перкуссии должно быть параллельно отыскиваемой границе). Двигаясь между двумя линиями (задней подмышечной и лопаточной), осуществляют перкуссию до возникновения чуть притупленного звука (сзади наперед).

Установив верхнюю и нижнюю границу исследуемого органа, измеряют расстояние между ними, получая в итоге длину его поперечника, находящегося между девятым и одиннадцатым ребрами. Нормальной считается длина, составляющая от четырех до шести сантиметров.

Измерив расстояние, отделяющее переднюю и заднюю границу селезенки, получают значение ее длинника (у здоровых людей оно составляет от шести до восьми сантиметров).

Увеличенные значения поперечной и длинной оси селезеночной тупости являются неоспоримым свидетельством увеличения этого органа, возникающего у пациентов, страдающих:

• болезнями органов кроветворения (гемолитическими анемиями, тромбоцитопенической пурпурой, );
• нарушениями обмена веществ (амилоидозом, сахарным диабетом и др.);
• инфекционными болезнями (малярией, брюшным, сыпным и возвратным тифом, бруцеллезом);
• расстройствами кровообращения ( или селезеночной вен);
• заболеваниями печени (циррозами, гепатитами);
• поражением селезенки (эхинококкозом, воспалительным процессом, опухолью, травматическим повреждением).

При наличии острых инфекционных болезней (в особенности при сепсисе) селезенка приобретает мягкую консистенцию. Выраженное уплотнение органа наблюдается в случаях амилоидоза, при хронических инфекционных процессах, заболеваниях крови, онкологических поражениях, портальной гипертензии.

Вследствие кист, инфарктов, сифилитических гумм, эхинококкоза поверхность селезенки приобретает неровность. Болезненность органа возникает в результате его инфаркта, воспаления, а также тромбоза селезеночной вены.

Как проводится перкуссия селезенки, рассказывается в данном видео:

Нормы у детей и взрослых

В протоколе ультразвукового исследования селезенки обязательно должны быть указаны конкретные величины трех ее линейных размеров (информация о том, что орган увеличен, не подкрепленная цифрами, является отпиской).

Нормальные размеры селезенки (в среднем) у взрослых пациентов представлены в нижеприведенном списке:

• ее длина может составить от восьми до четырнадцати сантиметров;
• ширина – от пяти до семи сантиметров;
• толщина – от трех до пяти сантиметров.

Масса здоровой селезенки у женщин не превышает 150 г, у мужчин она колеблется в пределах от 190 до 200 г. Еще одним показателем нормального состояния интересующего нас органа является площадь максимального среза. Ее нормальный показатель составляет от сорока до пятидесяти квадратных сантиметров.

Необходимо понимать, что вышеприведенные значения являются усредненными, поскольку величина любых внутренних органов индивидуальна у каждого человека.

Параметры здоровой селезенки у детей все время изменяются (в полном соответствии с возрастом и размерами непрерывно растущего тела).

Усредненные показатели размеров органа для детей, относящихся к разным возрастным категориям, указаны в списке:

• У новорожденных младенцев длина селезенки – 40 мм, толщина – 20 мм, ширина – 38 мм.
• У детей от одного года до трех лет длина органа составляет 68 мм, толщина – 30 мм, ширина – 50 мм.
• К семи годам длина селезенки увеличивается до 80 мм, толщина – до 40 мм, ширина – до 55 мм.
• У детей восьми-двенадцати лет длина органа составляет 90 мм, толщина – 45 мм, ширина – 60 мм.
• К пятнадцатилетнему возрасту длина может составить от 100 до 120 мм, толщина – 55 мм, а ширина остается на том же уровне.

Ориентируясь на данные списка, можно установить, являются ли размеры селезенки, полученные в ходе ее ультразвукового исследования, соответствующими возрастной норме.

В случае несоответствия показателей врач может заподозрить у маленького пациента наличие:

• лейкемии;
• гематологического синдрома;
• туберкулеза;
• анемии;
• брюшного тифа;
• заболеваний печени.

Методы пальпации селезенки

Пальпация (прощупывание) является одним из основных методов исследования селезенки.

При выполнении поверхностной исследованию области левого подреберья необходимо уделить особое внимание, поскольку даже незначительное увеличение этого органа позволяет нащупать достаточно плотное конусовидное образование, находящееся у края реберной дуги.

Если же у больного наблюдается спленомегалия (ярко выраженное увеличение селезенки), провоцирующая выбухание большей ее части из-под края реберной дуги, в выполнении глубокой пальпации нет необходимости, поскольку в этом случае вполне достаточно поверхностного прощупывания.

Поскольку пальпация селезенки, осуществляемая при вертикальном положении больного, в большинстве случаев представляется затруднительной из-за сильного напряжения мускулатуры живота, ее осуществляют:

• в положении больного на спине;
• в его диагональном (под углом в 45 градусов) положении на правом боку.

И в том, и в другом случае методика пальпации подчиняется одинаковым принципам. Положение больного на боку, способствующее хорошему расслаблению мускулатуры левой половины живота и незначительному смещению исследуемого органа вниз, является более подходящим для пальпации.

В то же самое время это положение сопряжено с некоторыми неудобствами для врача. Чтобы осуществить прощупывание селезенки, он должен либо присесть на корточки у кушетки, либо встать на одно колено рядом с ней.

• Сначала выполняют бимануальную пальпацию в положении пациента, лежащего на спине на не слишком мягкой кровати с низким изголовьем. Его ноги должны быть вытянуты, а руки уложены вдоль туловища. Приблизившись к кровати с правой стороны, доктор занимает обычное положение рядом с ней.

Кисть правой (пальпирующей) руки врач плашмя укладывает на левую часть живота таким образом, чтобы ее основание было развернуто в сторону лобка, а концевые фаланги сомкнутых и немного согнутых пальцев располагались на одном уровне у самого края реберной дуги (левой).

Концевая фаланга среднего пальца при этом должна располагаться в углу, образованном нижним краем десятого ребра и кончиком одиннадцатого ребра. Большой палец правой кисти в данной манипуляции участия не принимает.

Кисть левой руки укладывается на левую часть грудной клетки больного вдоль седьмого-десятого ребер на уровне передней аксиллярной (подмышечной) линии. Ее пальцы должны быть развернуты в сторону позвоночного столба.

Во время совершения дыхательных движений левая рука врача должна немного ограничивать боковые движения реберной дуги, создавая условия для увеличения дыхательной экскурсии диафрагмы, способствующей смещению селезенки вниз. В процессе пальпации выполняющий ее исследователь осуществляет регуляцию дыхания пациента.

Если в ходе перкуссии или поверхностной пальпации была получена информация о локализации нижней границы селезенки, пальцы пальпирующей кисти устанавливаются одним-двумя сантиметрами ниже ее. После этого врач делает кожную складку, сместив кожные покровы передней стенки живота на три-четыре сантиметра в направлении, противоположном реберной дуге.

Благодаря этому приему врач создает под своими пальцами запас кожи, облегчающий их беспроблемное продвижение вглубь левого подреберья. Вслед за этим пациент делает выдох, а выполняющий пальпацию специалист вместе с опусканием стенки живота осторожно погружает пальцы правой руки внутрь брюшной полости (под углом в 35-45 градусов), оставляя руку в этом положении до окончания следующего вдоха.

Пространство, оставленное между тыльной поверхностью кисти и реберной дугой, должно быть достаточным для прохождения нижнего полюса селезенки. Предложив пациенту сделать глубокое и неторопливое дыхательное движение животом, врач пальцами левой руки нажимает на левую реберную дугу, несколько ограничивая ее подвижность.

В этот момент пальцы пальпирующей руки, будучи неподвижными, остаются в глубине брюшной полости, оказывая противодействие выталкивающему движению стенки живота.

В момент совершения вдоха происходит опускание левого купола диафрагмы, смещающего селезенку вниз, вследствие чего она попадает в искусственно созданный карман. Во время выдоха орган возвращается в изначальное положение. Именно этот момент, когда селезенка скользит по пальцам, врач использует для оценки ее состояния и качества.

Иногда селезенка может не попасть в карман, всего лишь соприкасаясь нижним своим краем с концевыми фалангами пальцев. В таких случаях специалист, стремящийся прощупать этот орган, должен во время вдоха слегка продвинуть пальпирующую кисть вперед, выпрямляя пальцы, делая ими либо поглаживающие (сверху), либо поддевающие (снизу) движения.

Необходимо помнить, что неосторожное выполнение пальпации чревато повреждением этого чрезвычайно уязвимого органа.

• Повторив исследование несколько раз (обычно на протяжении двух-трех дыхательных циклов), осуществляют пальпацию в положении пациента на правом боку, названную в честь предложившего ее швейцарского диагноста и клинициста Германа Сали.

Ложась на бок, пациент должен развернуться в правую сторону (под углом 45 градусов) к поверхности кушетки, подложив сложенные вместе ладони под правую щеку. Правая нога больного должна быть вытянута, а левая – чтобы расслабить мускулатуру живота – полусогнута в коленном суставе и немного приведена к туловищу.

Специалист может занять обычную позицию, однако при наличии слишком низкой кушетки и недостаточной гибкости лучезапястных суставов ему придется выполнять пальпацию сидя на корточках или опустившись перед постелью на правое колено. Именно эта позиция дает возможность его правой руке плоско расположиться на животе пациента.

Дальнейшая методика пальпации селезенки по Сали практически не отличается от вышеописанного метода бимануального ее исследования, осуществляемого в положении пациента, лежащего на спине.

• Для того чтобы не спутать увеличенную селезенку с увеличенной почкой, требуется дополнительное проведение пальпации в положении больного стоя. Это положение с одной стороны провоцирует отхождение селезенки кзади, в связи с чем процедура ее пальпации оказывается затрудненной, а с другой способствует опусканию почки и облегчает прощупывание этого органа.

Спленомегалия позволяет нащупать на переднем крае интересующего нас органа наличие характерных вырезок, отсутствующих у почки, наделенной целым рядом присущих только ей специфических особенностей.

• При наличии (скопления свободной жидкости в брюшной полости) пальпация селезенки может быть затруднена. В таких случаях ее прощупывание осуществляют в положении больного, лежащего на правом боку (как при исследовании по Сали). Установить наличие спленомегалии у пациентов с выраженным асцитом можно, применив методику баллотирующей пальпации, выполняемую в положении лежа на спине.

Специалист, осуществляющий манипуляцию, концевыми фалангами сведенных вместе и чуть согнутых пальцев пальпирующей руки выполняет ряд коротких, отрывистых и толчкообразных ударов по передней стенке живота (пальцы при этом не отрываются от поверхности кожных покровов).

Направление наносимых толчков, предпринимаемых с целью натолкнуться на исследуемый орган, должно быть перпендикулярно его ожидаемому нижнему краю.

В самом начале исследования нанесение толчкообразных ударов специалист начинает по левой части живота на уровне аноректальной (гребешковой) линии анального кольца, постепенно передвигая пальцы к реберной дуге.

Это перемещение продолжается до тех пор, пока не возникнет ощущение столкновения с твердым телом, отходящим при этом вглубь брюшной полости, а затем всплывающим и снова ударяющимся о концевые фаланги пальцев исследователя.

Данное явление получило название симптома «плавающей льдинки». Именно в моменты таких столкновений ощупывается поверхность исследуемого органа.

Видео показывает технику пальпации селезенки:

Нормы и патологии

Селезенка, принимающая участие в формировании иммунной системы, в борьбе с патологиями костного мозга и крови, во всех видах углеводного и липидного обмена, играет очень важную роль в организме человека.

Именно поэтому даже незначительные сбои в работе этого органа (а тем более увеличение его размеров) являются основанием для серьезного беспокойства.

В этих случаях пациента направляют на ультразвуковое исследование. Показателем нормы является:

• Расположение селезенки с левой стороны, под нижней частью диафрагмы. Середина здорового органа должна прилегать к желудку, а хвост поджелудочной железы – локализоваться у центра ворот селезенки (так называют место вхождения в нее нервов и артерий и выхода лимфатических сосудов и вен).
• Наличие паренхимы, имеющей мелкозернистую однородную структуру.
• Диаметр селезеночной вены, не превышающий 0,5 см.
• Наличие гомогенной эхоструктуры.
• Полное отсутствие каких-либо вкраплений.
• Наличие внешних очертаний, напоминающих полумесяц.

Признаки патологии могут быть представлены:

• Наличием неоднородной структуры (как правило, к этому приводят доброкачественные опухоли).
• Повышенной эхогенностью (исключением являются некоторые онкологические болезни крови, не сопровождающиеся повышением эхогенности, но обязательно провоцирующие возникновение спленомегалии).
• Наличием выраженной спленомегалии – патологического увеличения размеров селезенки.
• Неправильной формой органа.

Обнаружение даже незначительных отклонений от стандартных параметров имеет важное диагностическое значение, требующее обязательной консультации квалифицированного специалиста.