Закрытые повреждения сердца сравнительно редко бывают изолированными. Повреждения сердца трудны для прижизненного распознавания. Слишком быстро нарастает клиника сердечной недостаточности, слишком мало бывает времени для дифференциальной диагностики. Ведущим признаком разрыва стенок сердца является тампонада. Обычно пострадавший находится в бессознательном состоянии вследствие тяжелой гипотонии и гипоксии. Пульс слабый, аритмичный, иногда меняется его наполнение при вдохе и выдохе. Венозное давление повышается. Границы сердца быстро расширяются, что в редких случаях удастся зафиксировать рентгенологически. Из-за крайней тяжести состояния больных использовать многие методы диагностики не удастся. При малейшем подозрении на тампонаду сердца следует произвести диагностическую пункцию перикарда. Обнаружение в полости перикарда крови вс оставляет сомнений в нарушении целостности сердца и требует немедленного хирургического вмешательства.

Ранения сердца и перикарда составляют 10-15% проникающих ранений груди. Наибольшее число ранений сердца наблюдается, безусловно, в период военных действий. Однако и в мирное время травма этого органа не являстся редким наблюдением. Повреждения сердца классифицируют по виду оружия, которым наносится ранение, локализации раны и выраженности клинической картины. Ранения могут быть нанесены холодным и огнестрельным оружием. Повреждение сердца может быть не проникающим и его полость и проникающим. В свою очередь проникающие ранения делятся на сквозные с поражением передней и задней стенки, и слепые, в том числе с наличием инородного тела н миокарде или полости сердца. Преобладают ранения желудочков сердца, главным образом левого.

Клиническая картина ранения включает следующие характерные признаки: наличие раны в проекции сердца, симптомы острого малокровия, симптомы тампонады сердца.
Больные , у которых сохранено сознание, жалуются на слабость, головокружение, сдавленно в груди, одышку. Они часто беспокойны, испытывают чувство страха смерти. При осмотре пострадавших обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения, артериальное давление на низких цифрах.

У большей части больных наблюдаются признаки сдавления (тампонады) сердца , что является весьма патогномоничными для его ранения. Причинами тампонады могут быть кровотечение из раны сердца в полость сердечной сорочки, ранение сосудов перикарда и, наконец, повреждение коронарных сосудов. В свою очередь нарастающее скопление крови в перикарде ведет к нарушению сердечной деятельности вплоть до ее остановки. При тампонаде сердца возникает характерный синевато-багровый цвет лица, набухают шейные вены, сердечный толчок резко ослаблен либо не определяется. Тоны сердца очень глухие. При этом можно прослушать особый булькающий шум, связанный со скоплением крови в полости перикарда.

Диагностика ранений сердца в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Иногда она усложняется в связи с сочетаннымн поражениями других органов и при нетипичной локализации раны.

Если позволяет состояние больного, а диагноз ранения сердца неясен, следует выполнить рентгенологическое исследование. При ранении тсиь сердца теряет талию и приобретает форму шара или треугольника с основанием вниз. Подобная рентгенологическая картина весьма характерна при тампонаде сердца. Пульсация сердца, как правило, ослаблена либо совсем не выявляется.

Лечение ранений сердца может быть только хирургическим. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Чаще всего производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье (при определенной ситуации доступ может быть выполнен справа). Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине кпереди или кзади от диафрагмального нерва. Аспирируют жидкую кровь и удаляют кровяные сгустки. При обнаружении кровоточащей раны сердца указательным пальцем левой руки прижимают рану и останавливают кровотечение. Правой рукой хирург накладывает узловые швы, а ассистент завязывает их. При зашивании больших ран сердца целесообразно наложить широкий кисетный или П-образный шов.

После остановки кровотечения (ушивания раны) необходимо тщательно обследовать сердце, чтобы исключить ранение в другом месте и и первую очередь на задней стенке. При наложении швов нельзя допускать прошивания неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий, так как это неизбежно приведет к развитию инфаркта миокарда или даже остановке сердца. Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами. Нельзя забывать о том, что хирургическое вмешательство по поводу ранения сердца следует выполнять одновременно с переливанием крови. При необходимости надо вводить препараты, улучшающие сердечную деятельность (строфантин, гидрокортизон и др.).

Частота повреждений сердца и перикарда при проникающих ранениях груди составляет 10-12%.

Клиническая картина, особенности хирургической тактики и исходы лечения зависят от локализации, размера и глубины раны. Различают малые (до 1 см) и большие (более 1 см) раны сердца. Чем больше рана, тем она опаснее для пострадавшего. Результаты лечения ухудшаются при проникновении раны в полости сердца, повреждение коронарных сосудов, внутрисердечных структур, сквозном характере ранения. Интенсивность и объем кровопотери выше, а непосредственные результаты лечения хуже при ранении левых отделов сердца, нежели правых. Наиболее достоверными признаками ранения сердца и перикарда являются локализация раны в проекции сердца (И.И.Греков), расширения границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, парадоксальный характер пульса, развитие симптомов венозного застоя на лице, шее, верхней половине туловища в связи с тампонадой сердца. Интенсивное внутреннее кровотечение может также проявляться массивным гемотораксом, значительным удушьем. Фонтанирующее наружное кровотечение наблюдают в приемном покое редко.

О возможном ранении сердца следует думать, если входное раневое отверстие расположено в зоне, ограниченной сверху - II ребром, снизу -левым подреберьем и подложечной областью, справа - правой парастернальной линией, слева - средней подмышечной линией. Хотя, нередки исключения из этого правила - атипичные локализации входных ранений на спине, животе и т.д., особенно при огнестрельном характере ранения. Общее состояние у большинства пострадавших тяжелое и крайне тяжелое, иногда терминальное, прогрессивно переходящее в клиническую смерть в процессе транспортировки. Но возможны и варианты обращения пострадавшего "на своих ногах".

Развивающаяся острая тампонада сердца вызывает вынужденное сидячее или полусидячее положение пострадавшего, ускоренное, поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, бледно-цианотичную окраску кожных покровов, одутловатость лица, усиление венозного рисунка на шее. Пульс малый, частый, слабого наполнения, иногда исчезает на вдохе (парадоксальный). Исчезновение верхушечного толчка, физикально и рентгенологически выявляемое увеличение границ сердца, сглаженность левых контуров сердца, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии дополняют результаты электрокардиографии (снижение вольтажа зубцов ЭКГ, инфарктоподобные изменения). Длительная ишемия головного мозга, печени, почек усугубляет и многообразит клиническую картину, может привести к острой полиорганной недостаточности, судорожной и иной дополнительной симптоматике, к смерти пострадавшего.

Диагностическим в неясных случаях, а при развившейся тампонаде - эффективным пособием первой помощи является пункция перикарда, выполняемая чаще всего по Марфану или Ларрею, реже - по Пирогову-Делорму или Куршману.

Способ Марфана: в положении полусидя или полулежа на кушетке с подложенным валиком больному под местной инфильтрационной анестезией 0.25% раствором новокаина производят прокол средней иглой строго по средней линии тотчас под мечевидным отростком. Иглу направляют снизу вверх, спереди назад и проникают в полость перикарда. При способе Ларрея иглу вкалывают в угол между основанием мечевидного отростка грудины и прикреплением VII левого реберного хряща на глубину 1.5-2 см, а затем продвигают кверху и медиально параллельно грудной стенке еще на 2-3 см, попадая в полость перикарда.

Для общих хирургов достоверные признаки ранения сердца и перикарда, а также обоснованное подозрение на ранение сердца являются показанием к экстренной госпитализации в стационар и экстренной торакотомии с целью остановки кровотечения, ликвидации тампонады сердца, ушивания раны сердца. Крайне тяжелое состояние пострадавшего исключает проведение различных диагностических мероприятий и ускоряет оперативное вмешательство. В состоянии клинической смерти только немедленная торакотомия в сочетании с реанимационными мероприятиями на операционном столе могут дать шанс на спасение жизни пострадавшему.

В неясных диагностических ситуациях и при состоянии раненного, позволяющем углубить диагностические мероприятия, можно использовать перечисленные выше исследования (ЭКГ, рентгенография, рентгеноскопия, эхокардиоскопия, измерение ЦВД), направленные на выявление гемопневмоперикарда, измерение пульсации сердца, сопутствующих признаков внутриплеврального кровотечения и нарушений положения и подвижности диафрагмы.

В отдельных трудных диагностических случаях приобретает значение повторное рентгенологическое исследование пострадавшего для сравнительного анализа изменений. Установленная тампонада сердца - показание к пункции перикарда с последующей внутривенной инфузией жидкостей для восполнения ОЦК в ходе операции. До устранения тампонады струйные внутривенные вливания жидкостей противопоказаны, т.к. они усугубляют нарушения центральной гемодинамики.

Торакотомию производят под интубационным наркозом в IV или V межреберье в положении на правом боку - от левого края грудины до задней подмышечной линии. Перикард вскрывают продольным разрезом до 8-12 см параллельно диафрагмальному нерву, отступя от него вентрально или дорсально 1,5-2 см. Левая ладонь вводится в полость перикарда так, чтобы сердце легло на ладонь задней поверхностью, а большой палец лежал на его передней поверхности и мог при необходимости временно остановить кровотечение из раны сердца прижатием. Рана сердца ушивается круглой иглой узловыми или матрацными, чаще капроновыми швами, проходящими на предсердиях через все слои, на желудочках сердца через толщу миокарда, не проникая в полость сердца. При прорезывании швов на миокарде можно использовать в качестве подкладки кусок большой грудной мышцы с фасцией или лоскут перикарда, следует избегать повреждений коронарных сосудов. Не надо спешить с удалением сгустков крови, тампонирующих рану сердца прежде, чем будет наложен надежный шов. Полезно для уменьшения кровопотери накладывать временные держалки на края раны сердца (с целью временного сближения краев раны). Обязательно произвести ревизию сердца на предмет возможного сквозного ранения. Для улучшения оттока жидкости из перикарда в послеоперационном периоде и предупреждения перикардита, вырезают окошко в задненижней стенке перикарда диаметром 2,5-3 см, а рану перикарда ушивают редкими (через 2-2,5 см) одиночными швами. При необходимости торакотомная рана может быть дополнена пересечением грудины или даже контрлатеральной торакотомией. Доступ должен быть удобным для ушивания раны сердца и спасения жизни пострадавшему. Опасения развития остеомиелита грудины и т.п. отступают на второй план. В процессе операции излившуюся плевральную и донорскую кровь используют для реинфузии, значительно сокращая потребность в донорской крови. Во многом окончательные результаты лечения пострадавших зависят от своевременности доставки в стационар и быстроты оперативного вмешательства. При проникающих ранениях сердца с повреждением внутрисердечных структур, пациенты нуждаются в последующем лечении кардиохирургом.

Ранение сердца - повреждение целостности сердца вследствие нанесён­ной травмы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми и колото-резаными ранами, нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка» - в криминальной среде) или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.), спортивным инвентарём (рапира). В числе причин ранений сердца значительное место занимают огнестрельные повреждения сердца. В редких случаях проникающее ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бывают вызва­ны катетерами при катетеризации центральной вены, а также при эндоваскулярной дилатации венечных артерий. Необычными, но заслуживающими внимания причинами сердечных повреждений являются мигрирующие иглы булавки и другие предметы.

Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до 15%. Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время эвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень кровопотери величина гемоперикарда, характер ранения: проникающее или нет, комби­нированное, сочетанное, колото-резаное или огнестрельное и др.). В мирное время летальность при ранениях сердца составляет от 16 до 27%. Примерно у 50% пострадавших ранение сердца и/или перикарда сопровождается ране­нием других органов груди и живота, что утяжеляет состояние.

Патофизиологические изменения в организме при ранении сердца обус­ловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонады сердца из-за быстро развивающегося гемоперикарда, ишемических пов­реждений, сопровождающих геморрагию, а также специфическими на­рушениями в результате повреждения непосредственно мышцы сердца и проводящих путей.

Шок при ранениях сердца бывает смешанного типа (болевой, гиповолеми­ческий, геморрагический, кардиогенный, травматический). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают патогенетические вариации, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. При раз­личных вариантах развития шока при травме сердца (его ранении) удельный вес различных патогенетических факторов может быть неодинаков. В части случаев потеря крови и плазмы может быть основным фактором декомпен­сации функций, в других случаях эту роль играют ограничение и извращение функции раненого сердца, в третьих - ведущим фактором могут оказаться ги­перреакции нейроэндокринной системы. Чаще всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях патогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. С кровопотерей при ранении сердца связаны волемические и гемодинамические нарушения, ведущие к резкому снижению сердечного выброса, относительному росту периферического сопротивления сосудов и по­нижению давления заклинивания. В результате кровотечения в полость пери­карда может развиться тампонада сердца - острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) в полости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушени­ям ритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего времени не существует. Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на сле­пые и сквозные. Большое значение имеет локализация ранений по отно­шению к камерам сердца. Выделяют ранения левого желудочка (45-50% случаев), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и пра­вого предсердия (6-12%). В 4-5% случаев бывают множественные ранения сердца. Вместе с тем, существуют предложения по количественной оценке травмы сердца с точки зрения анатомической и физиологической степени тяжести с использованием индекса степени тяжести, предназначенного для повреждений сердца и груди (табл. 13-8).

1 Анатомическая классификация

Фактор органного риска: 5

2 Оценка степени тяжести повреждения

Таблица 13-8. Индекс тяжести проникающего повреждения сердца

(из Trauma /Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

В таблице описан индекс риска (на основании факторов риска) и степени тяжести органных повреждений применительно к проникающим ранениям сердца. В «Индексе проникающей сердечной травмы» (PCTI) суммируются фактор риска органов (для сердца - 5) и оценка степени тяжести повреж­дения. Наличие сердечной тампонады вызывает физиологические наруше­ния, которые зачастую не пропорциональны анатомическим повреждениям. Поэтому дополнительно определяют так называемый «Физиологический индекс» (PI), в соответствии с которым на основании клинических призна­ков при поступлении (табл. 13-9) выделяют следующие группы пациентов: «фатальная» (PI составляет 20 баллов), «агональная» (с PI в 15 баллов), группа пациентов с «глубоким шоком» (10 баллов) и «стабильная» группа (5 баллов).

Таблица 13-9. Оценка степени тяжести пострадавших с ранением сердца

в зависимости от параметров жизненно важных функций

при доставке и поступлении в приёмное отделение стационара (классификация)

Классификация	Клинические признаки
Смерть при поступлении	Отсутствие показателей жизненно важных функций при поступлении. Отсутствие признаков жизни на догоспиталь­ном этапе
Фатальное состо­яние	Отсутствие показателей жизненно важных функций при поступлении, но их наличие при транспортировке в больницу
Агональное состо­яние	Полусознательное состояние, нитевидный пульс, отсутствие пальпируемого артериального давления, затруднённое дыхание. Наличие показателей жизненно важных функций при транспортировке в больницу
Глубокий шок	САД <80 мм рт.ст.; состояние тревоги
Стабильная группа	Относительно стабильные показатели жизненно важных функций

Комитетом балльной оценки органных повреждений (OIS) Американской ассоциации хирургии травмы (AAST) предпринимается попытка создать бо­лее детализированную схему специально для ранений сердца. Отечествен­ные учёные (Харьковский государственный университет им. А.Н. Каразина совместно с Харьковским НИИ общей и неотложной хирургии) предложили у пострадавших с ранением сердца определять индекс тяжести, исходя из балльной шкалы оценки клинических признаков (табл. 13-10) и следующих независимых параметров: I) срок доставки (X1 ); 2) уровень сознания (Х2 ); 3) частота дыхания (Х3 ); 4) артериальное давление (Х4 ); 5) центральное ве­нозное давление (Х5 ); 6) рентгенологическая картина (Х6 ).

Таблица 13-10. Балльная шкала оценки клинических признаков

Признак	Баллы
Срок достав­ки, мин			30-60	60-120	Более 120
ЧСС в минуту	70-90	90-119	120- 139 или 60-70	140-160 или 50-60	Не опреде­ляется или менее 50
ЦВД, мм вод. ст.	60-120	120-140	140-160 или 40-60	160-200 или 40	Более 200 или менее 40
Объём крово­потери, мл		100-600	700-1400	1500-1900	2000 и более
АД, мм рт.ст.	120-140	90-120	80-90	70-80	Менее 70
ЧДД в минуту	14-18	19-24	25-30	31-39 или 10-13	40 или реже 10
Состояние сознания	Сохранно	Сохра­нено	Возбуждение или затормо­женность	Спутано	Отсутствует

ЦВД - центральное венозное давление.

Перечисленные параметры оценивают по пятибалльной ранговой шкале: 0 - признаки отсутствуют, 1 - лёгкая степень тяжести, 2 - средняя сте­пень тяжести, 3 - тяжёлая, 4 - крайне тяжёлая степень.

Различные предложенные классификации направлены на то, чтобы учесть нарушения жизненно важных параметров и, предвидя патогенети­ческие сдвиги в каждом конкретном случае, немедленно определить схему реанимационных мероприятий как при доставке (машина «Скорой помо­щи»), так и на последующих этапах оказания медицинской помощи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Некоторые пациенты с проникающими ранениями в область сердца имеют стабильную гемодинамику и находятся в полном сознании. При этом у таких пациентов возможно наличие скрытых потенциально опасных повреждений, в частности возможность отсроченной тампонады. Если пациент в бессознательном состоянии, с нестабильной гемодинамикой, особен­но в случаях сочетанной травмы, от врача требуется особое внимание. Диагностике способствует наличие ряда признаков.

1. Наличие раны на передней или задней поверхности груди в области проекции сердца или рядом с ней позволяет заподозрить возможность ранения сердца (рис. 13-14). При локализации раны в эпигастральной области и направлении травмирующего удара снизу вверх раневой ка­нал, проникая в брюшную полость, может идти далее через сухожиль­ный центр диафрагмы в полость сердечной сорочки и также достигать верхушки сердца. Внеплевральный (а иногда и внебрюшинный) ход ра­невого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой и, если нет отчётливой клинической картины тампонады сердца, диагноз может быть поставлен только во время первичной хирургической обра­ботки раны живота.

Рис. 13-14. Схема «опасной области» грудной клетки, в пределах которой возмож­ны ранения сердца (по В.И. Бураковскому, Л.А. Бокерия,1989)

2. Помимо раны в проекции сердца, боли, наличия акта свершившейся травмы, в анамнезе пострадавших может иметь место кратковременная или более длительная потеря сознания (обморок, спутанное сознание). При ранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И. Пироговым, - кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха. «Старые» врачи считали, что при возможном поражении передне-перегородочной области (при инфаркте, ранении) боли иррадиируют в обе верхние конечности. При этом субъективные признаки ранения сердца, обнаруживающиеся при осмотре, весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальности пострадавшего. Чаще преобладают резкая слабость (не всегда), боль в области сердца, «чувство страха» (признак Вольфа), «боязливое выражение лица» (Bircher), «предсердечная тоска» (Лизанти) и др. Однако эти признаки не являются патогномоничными.

3. При осмотре виден также цианоз, кожа бледная, холодный липкий пот. Выявляют и другие объективные признаки наличия ранения сердца.

o Иногда можно наблюдать выраженное в различной степени затруднение дыхания (ЧДД 30-40 в минуту).

o Границы сердца (их определению могут мешать подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс) увеличены.

o Сердечный толчок. Ослабление сердечной деятельности, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс и подкожная эмфизема делают его невидимым и неощутимым.

o Тоны сердца глухие, едва слышны, а в ряде случаев не выслушиваются.

o Патологические шумы «шум артериальной аневризмы» (Lisanti), «журчащий шум» (Noll), «скребущий шум» (А. Окиншевич), «шум мельничного колеса» (Morel-Lavalle) и др. могут быть, но не являют­ся патогномоничными для ранения сердца.

o Пульс частый, малого наполнения.

4. Клинические проявления ранений сердца определяются главным об­разом тремя позициями: наличием признаков тампонады, кровопотери и шока.

Тампонада сердца

Клинически тампонада характеризуется следующими признаками:

Набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и тупой травмой сердца или ранением;

Парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым);

Классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального ве­нозного давления, глухость сердечных тонов);

При перкуссии расширением границ сердечной тупости (увеличен по­перечник сердца);

Тоны слабые или не выслушиваются;

Систолическое АД менее 70 мм рт.ст.;

Диастолическое давление может не определяться;

Другими признаками (центральное венозное давление, эхографические и рентгенографические признаки представляются важными для врачей стационаров).

Внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к его остановке [Васильев Ж.Х., 1989].

В клинической картине тампонады выделено 2 стадии [Вульф В.Н., 1986]:

I стадия - АД на уровне 100-180 мм рт.ст., гемоперикард не более 250 мл;

II стадия - АД менее 80 мм рт.ст., и это соответствует гемоперикарду более 250мл.

Классификация описана выше. Рассмотрим клинику проникающих ранений сердца.

Симптомокоплекс ранения сердца складывается из: 1. наличие раны в проекции сердца; 2. симптомы внутриплеврального кровотечения; 3. признаки тампонады сердца.

Анатомическая область, опасная для повреждения сердца ограничена (зона Грекова): сверху – 2 ребро, снизу – левое подреберье и подложечная область, справа – парастернальная линия, слева – средняя подмышечная линия. Особенно опасны раны, находящиеся в анатомической проекции сердца.

Величина внутриплеврального кровотечения зависит от величины раны сердца и, особенно от размеров раны перикарда. При очень маленьких ранах перикарда кровотечение в плевральную полость будет незначительным. В этой ситуации будет превалировать картина тампонады сердца.

При больших ранах перикарда, наоборот клиника тампонады не будет выражена, а превалирует клиника профузного внутриплеврального кровотечения и острой кровопотери.

Признаки внутриплеврального кровотечения: снижение АД, тахикардия, пульс слабого наполнения, бледность кожных покровов, одышка, притупление перкуторного звука на стороне повреждения, ослабление дыхания на стороне повреждения. При плевральной пункции получаем кровь.

Ведущую роль в диагностике ранения сердца имеет клиника тампонады сердца.

Причина тампонады сердца – кровотечение из полостей сердца, кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда. Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека: 1. Значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом. 2. Резкое повышение центрального венозного давления. 3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии. Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы бледноцианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены. АД ниже 60. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют.

При ЭКГ – признаки повреждения миокарда, перикарда: снижение интервала QRST, ST, отрицательный зубец Т.

К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относятся: расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца, исчезновение пульсации сердца, признаки пневмоперикарда.

По клиническому течению различают 4 группы пострадавших с ранениями сердца:

1. Пострадавшие с клиникой тампонады сердца. 2. Пострадавшие с клиникой профузного внутриплеврального кровотечения. 3. Пострадавшие с сочетанием признаков тампонады и кровотечения. 4. Отсутствие симптомов тампонады и кровотечения.

Для выявления крови в полости перикарда используют пункцию перикарда. Способы пункции перикарда:

Диагностика ранения сердца основана на наличие раны в проекции сердца и признаках повреждения сердца. В большинстве случаев диагноз ставится только на основании осмотра больного. Главная задача хирурга – в очень ограниченный срок установить диагноз ранения сердца и как можно быстрее прооперировать больного. Успех лечения ранений сердца зависит от:

1. Времени, прошедшего с момента травмы и быстроты доставки в стационар. 2. Быстроты диагностики и своевременности операции. 3. Адекватности реанимационных мероприятий.

При транспортировке пострадавшего с подозрением на ранение сердца диспетчер скорой помощи обязан сообщить в больницу о том, что к ним везут данного больного. После подобного звонка операционная сестра готовится к торакотомии, а хирург и реаниматолог ждут пострадавшего в приёмном покое. Если в бригаде имеется несколько хирургов, то один из них готовится вместе с операционной сестрой к операции. Подобные действия будут оправданы даже в том случае, если врач СП ошибся в диагнозе и пострадавшему не требуется срочное оперативное вмешательство.

Без подобной подготовки бригаде не хватит времени, чтобы спасти пострадавшего в состоянии клинической смерти.

При доставке пострадавшего с подозрением на ранение сердца без предварительного сообщения СП: если при осмотре хирургом диагноз подтверждается, то пострадавший немедленно направляется в операционную. Реанимационные мероприятия проводятся одновременно с диагностическими, и продолжаются на операционном столе.

Любое подозрение на ранение сердца является показанием к торакотомии. Это должно быть правилом для хирургов, занимающихся торакальной травмой. При ошибке врача данная тактика будет оправданной.

Основной доступ – переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье.Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва, предварительно взяв на держалки. Затем приступают к осмотру сердца. При кровотечении из раны её закрывают пальцем левой руки. Раны сердца ушиваются нерассасывающимся шовным материалом: шелк, лавсан, капрон. При ушивании раны сердца необходимо не повредить коронарные сосуды. На тонкостенные предсердия может быть наложен кисетный шов. Для профилактики прорезывания швов миокарда используют: участок перикарда, жир перикарда, участок грудной мышцы, лоскут диафрагмы. Обязательно проводится ревизия задней стенки сердца. Сердце для этого приподнимают и выводят из полости перикарда. При этом может наступить остановка сердца. Если рана находится рядом с коронарными сосудами, её ушивают п-образными швами. Особенно остор
ожно нужно обращаться с ранами вблизи проводящих путей. Если во время операции произошла остановка сердца, производится прямой массаж, дефибрилляция до восстановления его работы. В конце операции полость перикарда освобождается от крови и сгустков. На рану перикарда накладываются редкие швы.

Плевральная полость осушивается, проводится её ревизия. Устанавливается дренаж по Бюлау.

Ближайший послеоперационный период больной находится в отделении реанимации. При нормальном послеоперационном течении больной может вставать на 3 сутки. Постоянно проводится ЭКГ контроль. Больной после операции ведется совместно с терапевтом или кардиологом. При выявлении посттравматических пороков сердца, больной направляется в кардиохирургическое отделение.

Осложнения: 1.Пневмония. 2. Плеврит 3. Перикардит. 4. Нарушения ритма сердца. 5. Нагноения раны.

Открытые травмы сердца относятся к одним из наиболее опасных повреждений и в основном наносятся огнестрельным или холодным оружием. В мирное время примерно в 95% случаев происходят колото-резанные раны, а в военное – огнестрельные. Иногда открытые повреждения тканей сердца наносятся острыми обломками ребер, краями сломанной грудины, или катетером.

По данным статистики, открытые ранения сердца составляют около 13-15% от всех проникающих травм грудной клетки и чаще выявляются у мужчин. Возраст пострадавших – 16-40 лет. Как правило, повреждения возникают на передней стенке грудной клетки. А огнестрельные раны обычно приводят к гибели пострадавшего на месте происшествия.

Благодаря развитию кардиохирургии теперь ранения сердца не считаются всегда фатальными. Благодаря появившимся новшествам стало возможным выполнять ушивание тканей сердца и спасать жизни пострадавших. Однако, несмотря на новые методики, летальность при открытых ранениях сердца пока еще остается высокой и составляет от 12 до 22%.

Немаловажным моментом в спасении раненого с подобной травмой имеют такие факторы как быстрая транспортировка в хирургический стационар (желательно кардиохирургического профиля) и правильность оказания неотложной доврачебной помощи. Во многих случаях эти моменты могут стать решающими для жизни пострадавшего и нередко именно отсутствие своевременной квалифицированной помощи, а не смертельная рана, становится причиной наступления летального исхода.

В этой статье мы ознакомим вас с видами, проявлениями, правилами оказания первой помощи и способами лечения открытых травм сердца. Эта информация поможет вам правильно оказать неотложную помощь пострадавшему и увеличить его шансы на выживание.

Иногда огнестрельные травмы сердца встречаются и в мирное время

В зависимости от травмирующего фактора открытые ранения сердца бывают:

• колото-резанные – наносятся холодным оружием (ножом, клинком и др.), металлическими штырями, иглой и пр.;
• огнестрельные – наносятся огнестрельным оружием (пулями, дробью или осколками снарядов);
• сочетанные – наносятся различными повреждающим факторами (например, огнестрельное ранение и ожог, минно-взрывная травма и др.).

Открытые травмы сердца чаще бывают одиночными, в более редких случаях – множественными. При особенно опасных травмирующих ситуациях они могут сочетаться с повреждениями других органов и тканей.

По степени повреждения сердца и окружающих его тканей раны бывают:

• непроникающие – полость сердца не сообщается с околосердечной сумкой;
• проникающие – ранение миокарда является сквозным.

Чаще происходит ранение левого желудочка сердца (I место), реже – правого желудочка (II место). Крайне редко случается повреждение предсердий. Кроме камер сердца ранение может затрагивать коронарные артерии, проводящие пути, клапаны, папиллярные мышцы и межжелудочковую перегородку.

Почему открытые травмы сердца крайне опасны

Основные опасности ранений сердца заключаются в следующих их последствиях:

1. Повреждение сердца приводит к . При накоплении большого объема происходит , значительно нарушающая сердечную деятельность. Сердце не может полноценно сокращаться и может сдавливаться вплоть до полной остановки.
2. Ранения сердца сопровождаются массивными кровотечениями. Остальные органы прекращают получать необходимый объем крови, и их функции угнетаются. Особенно опасным последствием таких травм становится кислородное голодание головного мозга.
3. Во время травмы сердца пострадавший испытывает настолько интенсивную боль, что у него развивается . Такая реакция организма может в еще большей степени усугубить состояние пострадавшего.

Симптомы

Открытую травму сердца можно заподозрить по характерному расположению раны грудной клетке над проекцией сердца или вблизи нее. Такие повреждения всегда сопровождаются кровотечением, и нередко оно является наружным и обильным. Кроме этого, изливающаяся кровь скапливается в перикардиальной и плевральной полости.

Тампонада сердца обнаруживается примерно у 76-86% пострадавших. Обычно она развивается в первые же минуты после травмы, но иногда формируется только через несколько часов (до 24 ч) после ранения. Этот характерное для открытых травм сердца состояние проявляется следующими симптомами:

• бледность;
• чувство нехватки воздуха;
• страх смерти;
• нарастающая синюшность губ, кончика носа и ушей;
• набухание вен на шее;
• пульс слабого наполнения;
• нарушения частоты и ритмичности пульса.

При осмотре больного врач может выявить повышение венозного давления и глухость тонов сердца (вплоть до их полного отсутствия). Иногда при выслушивании тонов сердца определяется неравномерный хлопающий звук, провоцирующийся скоплением крови и воздуха в полости перикарда. Кроме этого, общее состояние больного усугубляют признаки массивного кровотечения: холодный липкий пот, бледность, гипотония, слабый периферический пульс.

Во время хирургического вмешательства из околосердечной сумки при ранениях сердца может извлекаться от 150 до 600 мл крови. Особенно неблагоприятными являются ранения так называемых «опасных зон» сердца – верхние отделы и основания межжелудочковой перегородки.

Состояние пострадавшего с раной сердца является тяжелым, и его тяжесть определяется объемом общей кровопотери, количеством скопившейся в перикардиальной полости крови и областью локализации повреждения в миокарде.

Неотложная помощь пострадавшему

Первый, самый важный момент при оказании неотложной помощи пострадавшему с открытой травмой сердца - звонок в скорую помощь

При открытых травмах сердца необходимо сразу же вызвать бригаду «Скорой помощи». До приезда медиков пострадавшему следует оказать неотложную помощь:

1. Если травмирующий предмет (нож, осколок, кинжал и т. п.) находится в грудной клетке, то его не следует вынимать. Такие действия только усугубят кровотечение и ухудшат состояние пострадавшего.
2. Раненого следует уложить на ровную твердую поверхность и приподнять изголовье.
3. Пострадавшего необходимо успокоить и объяснить, что ему нельзя двигаться и разговаривать.
4. Если раненый без сознания, то следует осмотреть его ротовую полость и при необходимости освободить дыхательные пути от затрудняющих дыхание факторов (рвотных масс, сгустков крови, слизи, инородных предметов). Голову больного необходимо повернуть набок для предупреждения аспирации рвотой и не забывать постоянно следить за дыханием.
5. Рану следует обработать антисептическим раствором и наложить на нее герметизирующую асептическую повязку из марлевых салфеток (или сложенных кусков стерильного бинта) и близко расположенных друг к другу полосок лейкопластыря.
6. До приезда медиков можно приложить к груди холод, дать принять под язык таблетку Нитроглицерина и выполнить внутримышечные инъекции 2 мл Анальгина и 1 мл Димедрола (растворы препаратов смешать в одном шприце) и 2 мл Кордиамина (или Камфоры).

Транспортировка пострадавшего в хирургический стационар должна выполняться максимально щадяще, в положении лежа с приподнятым изголовьем.

Диагностика

Нередко диагностика ранений сердца на догоспитальном этапе бывает затруднена из-за нетипичной локализации раны. В остальных случаях типичные признаки открытой раны и тампонады сердца позволяют поставить диагноз правильно.

Если состояние пострадавшего позволяет, то после прибытия в стационар ему проводятся следующие виды инструментальных исследований:

• рентгеноскопия грудной клетки – выявляются признаки расширения сердечной тени, ослабления или отсутствия пульсации контуров сердца, присутствия жидкости и воздуха в околосердечной сумке, сглаженности талии сердца, наличия инородного тела при осколочном ранении;
• – определяются нарушения пульса и ритма сердца;
• – определяются признаки повреждения структур сердца и гемоперикард.

Кроме этого, в экстренном порядке выполняется анализ для определения группы крови.

Ранее для выявления ранений сердца часто рекомендовалась диагностическая пункция перикарда. Однако в последнее время многие специалисты считают ее проведение нецелесообразным и рискованным, т. к. кровь в околосердечной сумке обнаруживается не всегда, ее выявлению могут помешать уже образовавшиеся сгустки, и выполнение этой манипуляции задерживает начало радикального лечения. Исключение составляют только случаи подтвержденной тампонады сердца, когда перикардиоцентез необходим в качестве лечебной меры.

Лечение

Все пострадавшие с ранениями сердца подлежат экстренной госпитализации в операционную. При тампонаде сердца может проводиться срочный перикардиоцентез, который выполняется под местной анестезией.

Обычно из-за нехватки времени перед вмешательствами по устранению ранений сердца этап предоперационной подготовки и реанимации пострадавшего от последствий шока и нарушений кровообращения проводится очень быстро и может продолжаться даже после начала выполнения операции. Для оказания такой помощи используются противошоковые и симптоматические средства, направленные на восполнение кровопотери и поддержание дыхательной и сердечной деятельности.

Операции на сердце выполняются под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Хирург проводит переднебоковую торакотомию слева по IV-V межреберью. Далее для большего операционного доступа рана расширяется при помощи пересечения хрящей ребер или полным пересечением грудины.

После выполнения перикардиотомии хирург удаляет кровь и ее сгустки. На рану сердца через всю толщу миокарда накладываются П-образные швы и осторожно завязываются для профилактики прорезывания. После этого врач проводит тщательную ревизию задних отделов сердца для исключения сквозного ранения. При выявлении повреждений крупных сосудов на них накладываются боковые швы при помощи атравматической иглы.

Кроме этого, до операции и во время вмешательства выполняется внутриартериальное вливание крови. После устранения тампонады и ушивания раны сердца оно заменяется на струйное внутривенное переливание крови. Такая тактика восполнения кровопотери объясняется тем, что до устранения этих последствий травмы введение крови в вену способно вызывать перегрузку сердца.

После операции больной обеспечивается достаточным обезболиванием. Ему проводят окончательные мероприятия по восполнению утраченной крови, назначается оксигенотерапия, курс антибиотикотерапии и прием препаратов для поддержания сердечной деятельности. Кроме этого, пристальное внимание уделяется своевременному удалению воздуха и сгустков крови из дренированной плевральной полости.

Решение вопроса о постепенном расширении активности больного решается хирургом в зависимости от размеров и расположения раны, данных о гемодинамике и ЭКГ. Вставать с постели обычно разрешается на 8-10 или 20-25 сутки после выполненной операции.

Открытые травмы сердца всегда являются крайне опасными. Исход таких ран зависит не только от тяжести поражения миокарда и скорости наступления тампонады сердца, но и от быстроты оказания неотложной доврачебной и врачебной помощи.