Мирена - внутриматочная система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие.

Фармакологические свойства

При использовании Мирены наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Утолщение слизистой оболочки цервикального канала препятствует проникновению спермы в матку, Мирена предупреждает оплодотворение вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.

Предшествующее применение Мирены не оказывает влияния на детородную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 мес после удаления ВМС.

В первые месяцы применения Мирены вследствие угнетения процесса пролиферации эндометрия может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений. Вслед за этим выраженное подавление эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, использующих Мирену. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в крови остаются нормальными. Мирена может быть использована для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии при отсутствии генитальных заболеваний (например таких как рак эндометрия, метастатические поражения матки, подслизистый или крупный интерстициальный узел миомы матки, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, эндометрит) и экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. К концу третьего месяца с момента установки Мирены у женщин, страдающих меноррагией, объем менструальных кровотечений уменьшался на 88%. При менорррагии, вызванной подслизистой фибромиомой, эффект от лечения менее выражен. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Мирена снижает также выраженность дисменорреи.

Эффективность Мирены в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.

Фармакокинетика.

Абсорбция. После введения в матку Мирена начинает немедленно высвобождать левоноргестрел.

Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия Мирены на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в сыворотке крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в сыворотке крови более чем в 1000 раз).

Скорость высвобождения левоноргестрела в полость матки in vivo первоначально составляет приблизительно 20 мкг/сут, а через 5 лет снижается до 10 мкг/сут.

Распределение. Левоноргестрел неспецифически связывается с сывороточным альбумином и специфически - с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Около 1–2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида, тогда как 42–62% специфически связано с ГСПГ. Во время применения Мирены концентрация ГСПГ снижается. Соответственно, фракция, связанная с ГСПГ, в период применения Мирены уменьшается, а свободная фракция увеличивается. Средний кажущийся Vd левоноргестрела составляет 106 л.

После введения Мирены левоноргестрел обнаруживается в сыворотке крови спустя час. Cmax достигается через 2 нед после введения Мирены. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25–75-й перцентили: 151–264 пг/мл), определяемых через 6 мес, до 194 пг/мл (146–266 пг/мл) - через 12 мес и до 131 пг/мл (113–161 пг/мл) - через 60 мес.

Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в сыворотке крови влияют на системную концентрацию левоногестрела, т.е. при низкой массе тела и/или высоком содержании ГСПГ концентрация левоноргестрела выше.

У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37–55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови примерно в 1,5 раза выше.

У женщин в постменопаузе, использующих Мирену в сочетании с непероральной эстрогенотерапией, медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови уменьшается с 257 пг/мл (25–75-й перцентили: 186–326 пг/мл), определяемых через 12 мес, до 149 (122–180 пг/мл) - через 60 мес. При использовании Мирены одновременно с пероральной эстрогенотерапией, концентрация левоноргестрела в сыворотке крови, определяемая через 12 мес, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25–75-й перцентили: 341–655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ пероральным приемом эстрогенов.

Биотрансформация. Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3α, 5β-тетрагидролевоногестрела. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным изоферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4. В метаболизме левоноргестрела могут участвовать изоферменты CYP2E1, CYP2C19 и CYP2C9, однако в меньшей степени.

Элиминация. Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1,77. T1/2 в терминальной фазе, представленной главным образом метаболитами, составляет около суток.

Показания к применению

ВМС Мирена применяется с целью контрацепции; для лечения идиопатической меноррагии; профилактики гиперплазии эндометрия во время заместительной терапии эстрогенами.

Способ применения

Мирена вводятся в полость матки и сохраняет эффективность в течение 5 лет. Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале составляет примерно 20 мкг/сут и снижается через 5 лет приблизительно до 10 мкг/сут. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела - примерно 14 мкг/сут на протяжении до 5 лет. Мирену можно применять у женщин, получающих заместительную гормональную терапию, в сочетании с пероральными или трансдермальными препаратами эстрогена, не содержащими гестагенов.

При правильной установке Мирены , проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года,) составляет приблизительно 0.2% в течение 1 года. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет составляет 0.7%.

С целью контрацепции женщинам детородного возраста Мирену следует устанавливать в полость матки в течение 7 дней от начала менструации. Мирена может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла. ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в I триместре беременности.

После родов установку ВМС следует проводить тогда, когда произойдет инволюция матки, но не ранее, чем через 6 недель после родов. При продолжительной субинволюции необходимо исключить послеродовый эндометрит и отложить решение о введении Мирены до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечении в течение или после процедуры, следует незамедлительно провести физикальное и УЗИ для исключения перфорации.

Для защиты эндометрия во время заместительной эстрогенной терапии у женщин с аменореей Мирена® может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в поменструального кровотечения или кровотечения отмены.

Не следует применять Мирену для посткоитальной контрацепции.

Правила использования ВМС

Мирена поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой ВМС. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Также следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.

Перед установкой Мирены женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах этой ВМС. Необходимо провести общее и гинекологическое обследование, включающее исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а генитальные инфекции должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение Мирены в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому, следует тщательно выполнять требования инструкции по установке Мирены. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы.

Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.

До установки Мирены следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала заместительной эстрогеновой терапии у женщины, которая продолжает использовать Мирену, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.

Мирену удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.

Систему следует удалить через 5 лет после установки. Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.

В случае необходимости дальнейшей контрацепции, у женщин детородного возраста удаление ВМС следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели было половое сношение, она подвергается риску забеременеть, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой.

Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции или судорожный припадок у больных эпилепсией.

Инструкция по введению ВМС

Устанавливается только врачом.

Мирена поставляется в стерильной упаковке. Мирена стерилизуется оксидом этилена. Не распаковывайте во избежание нарушения стерильности. Только для однократного применения. Не используйте Мирену, если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Используйте до указанной даты.

При помощи проводника Мирена вводится в полость матки в течение 7 дней от начала менструации или сразу же после медицинского прерывания беременности при тщательном соблюдении приложенных инструкций. Мирена может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла.

Подготовка к введению

1.Проведите гинекологическое обследование для установления размера и позиции матки и для исключения острого цервицита, беременности или других гинекологических противопоказаний.

2. Визуализируйте шейку матки с помощью зеркал и полностью обработайте шейку матки и влагалище подходящим антисептическим раствором.

3. При необходимости воспользуйтесь помощью ассистента.

4. Захватите верхнюю губу шейки матки щипцами. Острожной тракцией щипцами выпрямите цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения Мирены для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.

5. Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определите направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключите перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширение канала и возможно применение обезболивающих препаратов/парацервикальной блокады.

Введение

1. Вскройте стерильную упаковку. После этого все манипуляции следует проводить только в стерильных перчатках. Возьмите рукоятку и вращайте трубку-проводник так, чтобы направление сантиметровой шкалы, размеченной на трубке, было восходящим. Высвободите нити.

Удостоверьтесь, что бегунок находится в наиболее отдаленной от вас позиции (ближе к цервикальному концу). Проверьте, чтобы плечики системы находились в горизонтальном положении (в виде буквы Т). Если это не так, выровняйте их на стерильной поверхности.

2. Сохраняя бегунок на самой отдаленной позиции, при помощи нитей втяните систему в трубку-проводник. Обратите внимание, чтобы утолщенные кончики плечиков закрыли открытый конец трубки-проводника. Если этого не произошло, убедитесь, что плечики расположены горизонтально, потягиванием бегунка обратно до метки. Выровняйте свободные плечики на стерильной поверхности. Верните бегунок в наиболее дальнюю позицию и придерживайте его твердо указательным или большим пальцем.

3. Надежно зафиксируйте нити в прорези ближнего конца рукоятки трубки-проводника

4. Установите указательное кольцо в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева до дна матки.

5. Мирена подготовлена для введения. Держите бегунок твердо указательным или большим пальцем в наиболее отдаленной позиции. Продвигайте проводник осторожно через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии около 1.5-2 см от шейки матки, чтобы оставить достаточно пространства для раскрытия плечиков. Не продвигайте проводник с усилием. При необходимости следует расширить цервикальный канал.

6. Держа проводник неподвижно, освободите горизонтальные плечики Мирены, подтянув на себя бегунок до метки. Подождите 5-10 сек, чтобы горизонтальные плечики открылись.

7. Продвигайте проводник осторожно внутрь до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснётся с шейкой матки. Мирена сейчас должна находиться в фундальном положении.

8. Освободите систему полностью из трубки: для этого, удерживая проводник неподвижно, потяните бегунок на себя до упора. Нити должны освободиться автоматически. Перед тем как извлечь трубку-проводник, убедитесь, что нити освободились.

9. Извлеките проводник из матки. Обрежьте нити так, чтобы их длина составляла 2 см от наружного зева матки

Если есть сомнения, что система установлена правильно, проверьте положение Мирены, например, с помощью УЗИ или, если необходимо, удалите систему и введите новую, стерильную систему. Удалите систему, если она неполностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.

Удаление Мирены

Мирену удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами.

Побочные действия

Побочные явления при применении препарата Мирена чаще возникают в первые месяцы после введения системы и их частота уменьшается со временем.

В широко распространенных побочных эффектов (которые возникали в более чем 10% пациенток) относятся маточные / вагинальные кровотечения, в том числе кровомазание, олигоменорея, аменорея и доброкачественные кисты яичников.

У женщин репродуктивного возраста среднее количество дней кровотечения в месяц снижается постепенно с девяти до четырех дней в течение первых шести месяцев пользования. Процент женщин с длительными кровотечениями (больше восьми дней) сократился с 20% до 3% за первые три месяца применения. В клинических исследованиях в течение первого года применения у 17% женщин наблюдалась аменорея продолжительностью минимум три месяца.

При применении Мирены в комбинации с заместительной терапией эстрогенами у большинства женщин в пери-и постменопаузе наблюдались кровянистые и нерегулярные кровотечения на протяжении первых месяцев лечения. В дальнейшем кровотечения и кровянистые уменьшались, и почти у 40% женщин за последние три месяца первого года применения кровотечения вовсе прекратились. У женщин в пери менопаузе нарушения менструальных кровотечений отмечались чаще, чем у женщин в постменопаузе.

Частота появления доброкачественных кист яичника зависит от метода диагностики, который применяется. В клинических испытаниях увеличенные по размеру фолликулы диагностировали у 12% женщин, применявших Мирену. Большинство случаев увеличение фолликулов были бессимптомными и исчезали в течение трех месяцев.

Противопоказания

Противопоказаниями к применению препарата Мирена являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата; беременность или подозрение на нее; имеющиеся или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза; инфекции нижних отделов мочеполового тракта; послеродовой эндометрит; септический аборт в течение 3 последних месяцев; цервицит; заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям; дисплазия шейки матки; злокачественные новообразования матки или шейки матки; прогестагензависимые опухоли, в т.ч. рак молочной железы; патологическое маточное кровотечение неясной этиологии; врожденные или приобретенные аномалии матки, в т.ч. фибромиомы, ведущие к деформации полости матки; острые заболевания или опухоли печени.

С осторожностью.

После консультации со специалистом: мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга; необычно сильная головная боль; желтуха; выраженная артериальная гипертензия; тяжелые нарушения кровообращения, в т.ч. инсульт и инфаркт миокарда.

Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний.

Беременность

Мирену нельзя использовать при беременности или подозрении на нее. Если беременность возникает у женщины во время применения Мирены, рекомендуется удалить ВМС, т.к. любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление Мирены или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность искусственного прерывания беременности. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить внематочную беременность. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнение беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.

Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона необходимо принять во внимание возможность возникновения вирилизирующего действия на плод. В связи с высокой противозачаточной эффективностью Мирены клинический опыт, относящийся к исходам беременности при ее применении, ограничен. Однако женщине следует сообщить, что на сегодня свидетельства о врожденных дефектах, вызванных применением Мирены в случаях продолжения беременности до родов без удаления ВМС, отсутствуют.

Лактация. Около 0,1% дозы левоноргестрела может поступить в организм новорожденного в процессе грудного вскармливания. Тем не менее, маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождаемых Миреной, находящейся в полости матки.

Считается, что применение Мирены через 6 нед после родов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает влияния на количество и качество грудного молока. Сообщалось о редких случаях маточного кровотечения у женщин, использующих Мирену , во время лактации.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами:

Возможно усиление метаболизма гестагенов при одновременном применении веществ, являющихся индукторами ферментов, особенно изоферментов системы цитохрома Р450, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, таких как противосудорожные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и средства для лечения инфекций (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз). Влияние этих препаратов на эффективность Мирены неизвестно, но предполагается, что оно несущественно, поскольку Мирена оказывает главным образом местное действие.

Передозировка

При данном способе применения передозировка препарата Мирена невозможна.

Условия хранения

В сухом, защищенном от прямых солнечных лучей месте, при температуре 15–30 °C.

Форма выпуска

Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) Мирена со скоростью высвобождения активного вещества 20 мкг/24 ч состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом; к петле прикреплены нити для удаления системы. ВМС помещена в трубку проводника. Система и проводник свободны от видимых примесей.

Состав

1 ВМС Мирена содержит левоноргестрел 52 мг. Вспомогательные вещества: полидиметилсилоксановый эластомер.

Дополнительно

В случае необходимости дальнейшей контрацепции, у женщин детородного возраста систему следует удалять в течение менструации, при условии наличия ежемесячного менструального цикла. В противном случае, по крайней мере, в течение 7 дней до удаления следует пользоваться другими методами контрацепции (например, презервативом). Если у женщины аменорея, она должна начать использовать барьерную контрацепцию за 7 дней до удаления системы и продолжать ее до тех пор, пока менструации не возобновятся.

Новую Мирену можно также вводить немедленно после удаления старой, в этом случае нет необходимости в дополнительных средствах контрацепции.

После удаления Мирены следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

Особые указания при приеме

Результаты некоторых исследований последнего времени показывают, что у женщин, принимающих контрацептивы, содержащие только гестаген, возможно небольшое повышение риска венозного тромбоза; однако эти результаты не являются статистически значимыми. Тем не менее, при появлении симптомов тромбоза вен, следует немедленно принять соответствующие диагностические и лечебные меры.

До настоящего времени не установлено, есть ли связь между варикозным расширением вен или поверхностным тромбофлебитом с явлением венозной тромбоэмболии. Мирену следует с осторожностью применять у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита. При установке или удалении ВМС этим больным следует назначать антибиотики с целью профилактики.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем следует регулярно контролировать содержание глюкозы в крови у женщин с сахарным диабетом, использующих Мирену. Однако, как правило, нет необходимости в изменении терапевтических назначений у женщин с сахарным диабетом, применяющих Мирену.

Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Мирена не относится к методам первого выбора ни для молодых женщин, у которых никогда не наступала беременность, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.

При монотерапии эстрогеном частота развития гиперплазии эндометрия может достигать 20%. В клиническом исследовании применения Мирены (201 женщины в перименопаузе и 259 женщин в постменопаузе) во время 5-летнего периода наблюдения в группе женщин, находившихся в постменопаузе, случаев развития гиперплазии эндометрия не отмечалось.

Олиго- и аменорея у женщин детородного возраста развивается постепенно, примерно в 20% случаев применения Мирены. Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если только отсутствуют другие признаки беременности.

Когда Мирену применяют в комбинации с постоянной заместительной эстрогеновой терапией, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.

Инфекции органов малого таза.

Трубка-проводник помогает защитить Мирену от загрязнений микроорганизмами во время установки, а устройство для введения Мирены специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. Установлено, что наличие множества половых партнеров является фактором риска инфекций органов малого таза. Инфекции органов малого таза могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать детородную функцию и повышать риск эктопической беременности.

При рецидивирующем эндометрите или инфекции органов малого таза, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, Мирена должна быть удалена.

Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы укалывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.

Экспульсия.

Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС - кровотечение и боль. Однако система может быть изгнана из полости матки незаметно для женщины, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность Мирены. Поскольку Мирена уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС.

При неправильном положении Мирена должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система.

Необходимо объяснить женщине, как проверять нити Мирены.

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом возникает редко, в основном во время установки, и может снизить эффективность Мирены. В этих случаях систему следует удалить. Возможно повышение риска перфорации при установке ВМС после родов, в период лактации и у женщин с фиксированным загибом матки.

Женщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности при применении Мирены, составляет приблизительно 0.1% в год. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, использующих Мирену, является низким. Однако если у женщины с установленной Миреной наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.

Потеря нитей.

Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удастся определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможно, что произошла экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации Мирены используют рентгенологическое исследование.

Отсроченная атрезия фолликулов.

Поскольку контрацептивный эффект Мирены обусловлен главным образом ее местным действием, у женщин детородного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. Увеличенные фолликулы были обнаружены у 12% женщин, использовавших Мирену. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом сношении.

В большинстве случаев увеличенные фолликулы исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Основные параметры

Название:	МИРЕНА
Код АТХ:	G02BA03 -

Внутриматочная терапевтическая система Мирена представляет собой белую или почти белую гормонально-эластомерную сердцевину, расположенную на Т-образном корпусе и покрытую непрозрачной мембраной, которая служит своеобразным регулятором выхода активного действующего компонента. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце с прикрепленной нитью для удаления спирали и двумя плечами. Система Мирена помещена в трубку проводника и свободна от видимых примесей. Поставляется препарат в стерильных блистерах из полиэстера или материала TYVEK в количестве 1 штуки.

Фармакологическое действие

Внутриматочная система или попросту ВМС Мирена представляет собой фармацевтический препарата на основе л евоноргестрела , который, постепенно высвобождаясь в полость матки, оказывает местное гестагенное действие . Благодаря активной составляющей терапевтического средства снижается чувствительность эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия, что проявляется в сильном антипролиферативном эффекте.

Наблюдаются морфологические изменения внутренней оболочки матки и слабая местная реакция на инородное тело в ее полости. Слизистая оболочка цервикального канала в значительной мере уплотняется, что предупреждает проникновение спермы в матку и угнетает двигательные способности отдельных сперматозоидов. В некоторых случаях также отмечается угнетение овуляции.

Применение препарата Мирена постепенно изменяет характер менструальных кровотечений . В первые месяцы использования внутриматочной спирали, из-за угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться усиление мажущих выделений из влагалища кровянистого характера. По мере развития фармакологического эффекта терапевтического средства, когда выраженное подавление пролиферативных процессов достигает максимума, наступает период скудных кровотечений, которые часто трансформируются в олиго- и аменорею .

Через 3 месяца после начала использования Мирены менструальная кровопотеря женщин снижается на 62-94 %, а через 6 месяцев – на 71-95 %. Такая фармакологическая способность изменять характер маточных кровотечений применяется для лечения идиопатической меноррагии при отсутствии гиперпластических процессов в оболочках женских половых органов или экстра генитальных состояний, неотъемлемой частью патогенеза которых является выраженная гипокоагуляция , так как эффективность препарата сопоставима с хирургическими методами лечения.

Фармакодинамика и фармакокинетика

После установления внутриматочной системы фармацевтический препарат начинает немедленно действовать, что проявляется в постепенном высвобождении левоноргестрела и его активном всасывании, о чем можно судить по изменению его концентрации в плазме крови. Скорость высвобождения действующего компонента составляет первоначально 20 мкг в сутки и постепенно снижается, достигая 10 мкг в сутки через 5 лет. Гормональная спираль Мирена устанавливает высокую местную экспозицию , что обеспечивает градиент концентрации активного вещества в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация в стенках матки разнится более чем в 100 раз).

Попадая в системный кровоток, левоноргестрел связывается с белками сыворотки крови: 40-60 % действующего компонента неспецифически соединяется с , а 42-62 % активной составляющей – специфически с селективным переносчиком половых гормонов ГСПГ . Около 1-2 % дозировки присутствует в циркулирующей крови в виде свободного стероида. Во время использования терапевтического средства концентрация ГСПГ уменьшается, а свободная фракция увеличивается, что указывает на нелинейность фармакокинетической способности лекарственного средства.

После введения ВМС Мирена в полость матки, левоноргестрел в плазме крови обнаруживается уже через 1 час, а максимальная концентрация достигается через 2 недели. В ходе клинических исследований было доказано, что концентрация активного компонента зависит от массы тела женщины – при низком весе и/или при высокой концентрации ГСПГ количество основной составляющей в плазме выше.

Левоноргестрел метаболизируется с участием изофермента CYP3A4 до конечных продуктов обмена в виде конъюгированного и не конъюгированного 3-альфа и 5-бета-тетрагидролевоноргестрела , после чего выводится через кишечник и посредством почек с коэффициентом экскреции равным 1,77. В неизменном виде активная составляющая элиминируется лишь в следовых количествах. Общий клиренс биологического вещества Мирены из плазмы крови составляет 1мл в минуту на килограмм веса. Период полувыведения – около 1 суток.

Показания к применению

• контрацепция;
• идиопатическая меноррагия;
• профилактическое лечение гиперплазии эндометрия при проведении заместительной гормональной терапии.

Спираль Мирена – противопоказания

Абсолютные противопоказания для применения гормональной спирали:

• беременность ;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• послеродовой ;
• инфекционный процесс в нижних отделах мочеполовой системы;
• септический аборт в анамнезе на протяжении трех последних месяцев;
• злокачественные новообразования матки или ее шейки;
• женской половой системы;
• маточное кровотечение неясного происхождения;
• гормонозависимые опухолевые новообразования;
• врожденные или приобретенные аномалии анатомического и гистологического строения матки;
• острые заболевания печени;
• повышенная чувствительность к фармакологическим компонентам внутриматочной спирали.

Патологические состояния, которые могут осложнять использование внутриматочной спирали с левоноргестрелом :

• послеродовой период от 48 часов до 4 недель;
• тромбоз глубоких вен;
• доброкачественная трофобластическая болезнь ;
• рак груди в наличии или в анамнезе в течение последних 5 лет;
• высокая вероятность инфекционных заболеваний, передающихся половым путем;
• активная патология печени (например, острый , декомпенсированный и так далее).

Побочные эффекты Мирены

Изменения менструального цикла

Побочные эффекты ВМС следует начинать с изменения характера и цикличности менструальных кровотечений , ведь они проявляются куда чаще, чем другие неблагоприятные последствия терапевтических мер. Так, продолжительность кровотечений увеличивается у 22 % женщин, а нерегулярные маточные геморрагии отмечаются у 67 %, при рассмотрении первых 90 дней после установки препарата Мирена. Частота данных явлений постепенно снижается, так как гормональная спираль со временем выделяет меньше биологически активного вещества и к концу первого года соответственно составляет 3 % и 19 %. Однако увеличивается количество проявлений других нарушений менструального цикла – к концу первого года развивается у 16 %, а редкие кровотечения у 57 % пациенток.

Другие побочные действия

• Со стороны иммунной системы : кожная сыпь и , , .
• Со стороны нервной системы : головная боль, , подавленное настроение вплоть до .
• Побочные явления со стороны репродуктивной системы и молочных желез: вульвовагинит , выделения из половых путей, инфекции органов малого таза, , боль в молочных железах, экспульсия внутриматочной спирали, , перфорация матки.
• Со стороны желудочно-кишечного тракта : боли в животе, тошнота.
• Дерматологические нарушения : , , .
• Со стороны сердечно-сосудистой системы : повышение артериального давления.

Внутриматочная спираль Мирена: инструкция по применению (Способ и дозировка)

Общие положения по эксплуатации препарата

Противозачаточное средство Мирена вводится непосредственно в полость матки, где и оказывает свои фармакологические эффекты на протяжении 5 лет. Скорость высвобождения активного гормонального компонента составляет 20 мкг в сутки в начале применения внутриматочной спирали и постепенно снижается до уровня 10 мкг в сутки через 5 лет. Средняя скорость элиминации левоноргестрела на протяжении всего терапевтического курса составляет около 14 мкг в день.

Существует специальный показатель эффективности контрацептивов , который отражает число беременностей у 100 женщин за время использования противозачаточного средства. При правильной установке и соблюдении всех правил использования внутриматочной спирали, индекс Перля для Мирены составляет около 0,2 % в течение 1 года, а тот же показатель на протяжении 5 лет – 0,7 %, что выражает невероятно высокую эффективность применения такого метода контрацепции (для сравнения: у презервативов индекс Перля составляет от 3,5 % до 11 %, а у химических средств типа спермицидов – от 5 % до 11 %).

Установка и извлечение внутриматочной системы могут сопровождаться болевыми ощущениями внизу живота, умеренным кровотечением. Также манипуляция может вызвать обморок вследствие сосудисто-вагальной реакции или судорожный припадок у больных , потому может потребоваться использование местной анестезии женских половых органов.

Перед установкой препарата

Рекомендуется, чтобы внутриматочную спираль устанавливал только врач , который имеет опыт работы с данным видом контрацепции, так как требуются обязательные асептические условия и соответствующие медицинские знания женской анатомии и работы фармацевтического препарата. Непосредственное перед установкой необходимо провести общее и гинекологическое обследование , дабы исключить риски дальнейшего использования противозачаточного средства, наличие беременности и заболевания, которые выступают в роли противопоказаний.

Врач обязательно должен определить положение матки и размеры ее полости, так как правильное расположение системы Мирена обеспечивает равномерное влияние действующего компонента на эндометрий , что создает условия для ее максимальной эффективности.

Инструкция на Мирену для медицинского персонала

Визуализировать шейку матки с помощью гинекологических зеркал, обработать ее и влагалище антисептическими растворами. Захватить верхнюю губу шейки матки щипцами и осторожной тракцией выпрямить цервикальный канал, закрепить такое положение медицинского инструментария до окончания манипуляции по установке внутриматочной спирали. Медленно продвигая маточный зонд через полость органа ко дну матки, определить направление цервикального канала и точную глубину полости, параллельно, исключая возможные анатомические перегородки, синехии, подслизистую фиброму или другие препятствия. Если цервикальный канал узкий, рекомендуется использование местного или проводникового типа обезболивания для его расширения.

Проверить стерильную упаковку с препаратом на целостность, после чего вскрыть ее и достать внутриматочную спираль. Отодвинуть бегунок в самое дальнее положение таким образом, чтобы система втянулась внутрь трубки-проводника и приобрела вид небольшой палочки. Удерживая бегунок в том же положении, установить верхний край указательного кольца в соответствии с предварительно измеренным расстоянием до дна матки. Осторожно продвигать проводник через цервикальный канал до тех пор, пока кольцо не окажется на расстоянии около 1,5-2 см от шейки матки.

После достижения необходимого положения спирали, медленно отодвинуть бегунок до метки полного раскрытия горизонтальных плечиков и подождать 5-10 секунд, пока система не приобретет Т-образную форму. Продвигать проводник до фундального положения, о чем будет свидетельствовать полное соприкосновение указательного кольца с шейкой матки. Удерживая проводник в таком положении, высвободить препарат с помощью максимально низкого положения бегунка. Осторожно извлечь проводник. Отрезать нити до длины в 2-3 см, начиная от наружного зева матки.

Рекомендуется подтвердить правильное положение внутриматочной спирали с помощью УЗИ сразу после проведения манипуляции по установке препарата Мирена. Повторное обследование выполняют через 4-12 недель, а затем 1 раз в год. При наличии клинических показаний, гинекологический осмотр и проверку правильного положения спирали функциональными методами лабораторной диагностики следует проводить регулярно.

Удаление внутриматочной спирали

Препарат Мирена должен быть удален по истечении 5 лет после установки, так как эффективность терапевтического средства в значительной мере снижается по прошествии данного срока. В медицинской литературе описаны даже случаи неблагоприятного влияния своевременно не удалённой внутриматочной спирали с развитием воспалительных заболеваний органов малого таза и некоторыми другими патологическими состояниями.

Для извлечения препарата необходимо строгое соблюдение асептических условий. Удаление Мирены представляет собой аккуратное вытягивание за нити, захваченные специальными гинекологическим щипцами. Если нити не видны, а внутриматочная спираль находится глубоко в полости органа, то может быть использован тракционный крючок. Также может потребоваться расширение канала шейки матки.

После удаления препарата Мирена следует осмотреть систему на предмет ее целостности, так как в отдельных ситуациях может наблюдаться отделение гормонально-эластомерной сердцевины или ее соскальзывание на плечи Т-образного корпуса. Описаны патологические случаи, когда такие осложнения удаления внутриматочной спирали требовали дополнительного гинекологического вмешательства.

Передозировка

При правильном использовании и соблюдении всех правил постановки внутриматочной спирали передозировка фармацевтическим препаратом невозможна .

Взаимодействие

Фармацевтические индукторы ферментов, особенно биологические катализаторы из системы цитохрома Р 450 , которые участвуют в метаболическом перерождении таких лекарственных средств, как противосудорожные препараты ( , Фенитоин , ) и ( и другие), усиливают биохимическое превращение гестагенов . Однако влияние их на эффективность препарата Мирена несущественно, так как основная точка приложения терапевтических способностей внутриматочной спирали – это местное действие на эндометрий.

Условия продажи

Отпускается в аптечных киосках по рецепту.

Условия хранения

Внутриматочную гормональную спираль следует хранить в стерильной упаковке в недоступном для детей младшего возраста месте, которое защищено от прямых солнечных лучей. Надлежащий температурный режим не должен превышать 30 градусов Цельсия.

Срок годности

Особые указания

Гормональная спираль Мирена при миоме матки

(другие названия – фибромиома или лейомиома ) – это доброкачественная опухоль, которая произрастает из мышечного слоя матки (миометрия) и является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний. Патологический очаг представляет собой узел хаотически сплетенных гладкомышечных волокон от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Для лечения данной нозологическое единицы, как правило, используется хирургическое вмешательство, однако в настоящее время разработана схема консервативной терапии.

Препаратом выбора являются гормональные средства с предпочтительным местным типом взаимодействия, потому внутриматочная спираль Мирена – своеобразный золотой стандарт санации миомы матки.

Антиэстрогенный эффект реализуется в уменьшении размеров патологических узлов, предотвращении возможных осложнений и уменьшении объема хирургического вмешательства, дабы сохранить максимально физиологическое строение матки и сделать возможными будущие беременности.

Спираль Мирена при эндометриозе

– патологическое состояние, когда клетки внутреннего слоя матки разрастаются за пределами оного. Гистологические структуры имеют рецепторы к женским половым гормонам, что обуславливает те же изменения, что и в нормальном эндометрии, проявляющиеся ежемесячными кровотечениями, в ответ на которые развивается воспалительная реакция.

Гинекологическое заболевание присуще женщинам репродуктивного возраста и, помимо болезненных ощущений, может приводить к – частое осложнение при эндометриозе, потому так важно своевременно диагностировать и правильно подойти к лечению патологического состояния. Конечно, терапия эндометриоза может представлять хирургическое вмешательство с мини инвазивным доступом и небольшим количеством побочных эффектов, однако куда предпочтительней выбирать консервативные способы лечения.

Внутриматочная спираль Мирена – эффективное средство для ликвидации эндометриоза по нескольким причинам:

• доказанное практическими исследованиями действие лекарственного средства, проявляющееся торможением роста патологических очагов, уменьшением их размеров и постепенным рассасыванием;
• меньшее число побочных эффектов по сравнению с другими фармацевтическими препаратами;
• облегчение болевого синдрома, неотъемлемо сопутствующего проблеме эндометриоза;
• отсутствует необходимость ежедневного приема пероральных таблеток или инъекций;
• нормализация менструального цикла;
• отсутствует необходимость в контрацепции.

Внутриматочная спираль при гиперплазии эндометрия

Гиперплазия эндометрия – это патологическое состояние чрезвычайно похожее на эндометриоз, так как представляет собой избыточное разрастание и утолщение слизистой оболочки женских половых органов. Различие состоит в правильном анатомическом расположение гистологических структур, что лишь изменяет симптомы и возможные осложнения, но не избавляет от них.

Распознать нозологическую единицу позволяют обильные и продолжительные кровянистые выделения во время месячных или маточные геморрагии не связанные с циклом, отсутствующая овуляция и невозможность имплантации эмбриона в измененный эндометрий, что является проявлением повышенного уровня эстрогенов в организме. Этиологическое лечение данной проблемы, направленное на ликвидацию непосредственной причины, представляет собой гормональные средства с выраженным антиэстрагенным эффектом.

Большинство гинекологов предпочитают использовать внутриматочную систему Мирена из-за достоверности ее фармакологического действия, удобства повседневной эксплуатации, не требующее дополнительных медицинских знаний и относительной дешевизны по сравнению с другими терапевтическими средствами, ведь применение Мирена не предполагает повседневные траты на пероральные таблетки или инъекции.

Беременность после применения внутриматочной спирали Мирена

Так как противозачаточное средство оказывает преимущественно местные фармакологические эффекты, то полное восстановление всех физиологических показателей после удаления препарата наступает достаточно быстро. В течение года после эвакуации системы частота запланированных беременностей достигает 79,1-96,4 %. Гистологическое состояние эндометрия восстанавливается через 1-3 месяца, а менструальный цикл полностью перестраивается и нормализуется в течение 30 дней.

Аналоги

Существует несколько фармацевтических препаратов с совпадающим кодом АТХ и подобным составом активных действующих веществ: Джайдес , , Эвадир , однако по праву аналогом может называться лишь Джайдес, так как лекарственное средство представлено внутриматочной системой на основе левоноргестрела с меньшей дозировкой, а потому рассчитанной всего на три года постоянного использования.

С алкоголем

Фармацевтический препарат обладает выраженным местным терапевтическим действием и в малых количествах попадает в системный кровоток женского организма, потому не взаимодействует с компонентами спиртных напитков, однако рекомендуется дозированное их употребление, дабы не вызывать других побочных эффектов или неблагоприятных последствий.

При беременности и лактации

Использование внутриматочной спирали Мирена противопоказано при беременности или подозрении на нее, так как любой внутриматочный контрацептив повышает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление или зондирование системы также может привести к незапланированной эвакуации плода из полости матки. Если осторожно удалить противозачаточное средство не представляется возможным, следует обсудить целесообразность медицинского аборта по показаниям.

В случае если женщина хочет сохранить беременность, то, прежде всего, следует полностью проинформировать пациентку о возможных рисках и неблагоприятных последствиях, как для ее организма, так и для ребенка. В дальнейшем следует тщательнейшим образом наблюдать за течением беременности и обязательно исключить эктопическую имплантацию достоверными методами диагностики.

Из-за местного применения гормонального контрацептива существует возможность вирилизующего действия на плод , однако в связи с высокой эффективностью фармацевтического препарата Мирена, клинический опыт по поводу исходов беременности при одновременном использовании внутриматочной спирали сильно ограничен. Об этом также следует проинформировать женщину, желающую сохранить беременность.

Грудное вскармливание не является противопоказанием для применения внутриматочной системы, хотя малые количества активной составляющей (около 0,1 % дозы) могут поступать в молоко при лактации. Маловероятно, что такие мизерные количества левоноргестрела оказывают какие-либо фармакологические эффекты на ребенка. Медицинская общественность в своем подавляющем большинстве согласна, что применение препарата через 6 недель после родов не оказывает неблагоприятных последствий на рост и развитие молодого организма.

Проблема контрацепции актуальна для женщин детородного возраста.

Важно знать! Найдено универсальное средство с помощью которого, можно лечить любое гинекологическое заболевание - эрозию шейки матки, миому, опухоль или кисту яичников, дисбактериоз влагалища, устойчивое нарушение менструального цикла. (рекомендуют наши подписчики!)

Среди различных способов предупреждения нежелательной беременности пользуются оральными контрацептивами, календарным способом, прерыванием полового акта, но наиболее верным остается метод установки внутриматочной спирали.

От всех контрацептивов этого рода выгодно отличается внутриматочная спираль Мирена – она является противозачаточным средством и лечит эндометрит.

Мирена – спираль гормонального типа, которая надежно устанавливается в полости матки и выделяет специальный гормон левоноргестрел, он медленно высвобождается сквозь мембрану в полость органа. Она содержит в контейнере 52 мг гормонального компонента.

Каждая ВМС находится в индивидуальной защитной упаковке, хранить ее нужно при комнатной температуре три года с момента изготовления. Установка аккуратная – специальное кольцо контролирует глубину введения, поэтому процесс происходит безопасно.

Действие начинается через час после установки, а через две недели уровень гормона повышается до максимума. Концентрация левоноргестрела в организме зависит от массы тела женщины.

Действующее вещество преобразовывается в печени, и с помощью мочевыводящей системы удаляется из организма.

Мирена намного лучше, нежели негормональная ВМС, поскольку при правильном введении она не становится источником инфицирования и воспалительный ответ на ее присутствие чрезвычайно слаб.

Для лечения и профилактики разного рода гинекологических заболеваний (киста, эрозия, миома, эндометриоз, эндометрит) наши читатели успешно используют Проверенный метод . Внимательно изучив, предлагаем и Вашему вниманию.

Показания к применению Мирены

Инструкция по применению спирали Мирена определяет четкие указания к установке:

• ВМС Мирена устанавливается при необходимости в контрацептиве;
• маточное кровотечение невыясненного происхождения;
• Миреной выполняется лечебная функция – устраняется эндометриоз;
• применение ВМС ведет к уменьшению размеров миоматозных узлов в матке;
• благодаря использованию ВМС Мирена уменьшается риск воспалительных патологий малого таза;
• при наличии у женщины железодефицитной анемии;
• спирали Мирена помогают при болезненных менструациях снизить уровень дискомфортных ощущений.

Женщины, применяющие Мирену, выглядят моложе и здоровее сверстниц по причине нормализации гормонального фона, отсутствия у пациенток аномальных менструаций.

Им нет смысла пить противозачаточные таблетки – Мирена защищает от нежелательной беременности, восстанавливается матка и ее слизистая.

С установкой такого контрацептива женщина может вести привычный образ жизни, пациентке не стоит постоянно переживать по поводу оральных контрацептивов, которые женщины часто забывают пить в нужное время.

При беременности и кормлении грудью

Перед тем как ставить систему, врач убеждается в том, что зачатие не произошло, и беременность не наступила. В противном случае контрацептив не ставится и решается вопрос о сохранении или прерывании беременности. К установке спирали возвращаются позднее.

Если беременность наступила с Миреной, что бывает крайне редко, и риск составляет 0,16%, то удаление проводится аккуратно. Если ВМС расположена близко к плодному яйцу и составляет угрозу для ребенка, то решается вопрос об искусственном прерывании беременности.

В этом случае пациентка берется под контроль, женщине чрезвычайно важно следить за ощущениями и при первых тревожных признаках необходимо срочно обращаться в клинику.

При лактации гормональная спираль Мирена используется без ограничений. Врачи рекомендуют ставить ВМС на шестой неделе после родов, когда шейка матки еще мягкая, а эндометрий уже восстановлен. В грудное молоко левоноргестрел не проникает, поэтому угрозы для малыша не несет.

Установка внутриматочной спирали Мирена

Контрацептив Мирена содержится в индивидуальной стерильной упаковке. После вскрытия пакета с контрацептивом врач проводит все манипуляции только в стерильных перчатках, чтобы не занести инфекцию.

Перед установкой врач высвобождает нити, прокручивая трубку-проводник. Бегунок спирали устанавливается в позицию ближе к цервикальному каналу, а плечики ВМС напоминают букву Т.

При помощи нитей система втягивается в трубочку так, чтобы толстые концы закрыли трубку-проводник. Бегунок возвращается в исходную позицию, а нити фиксируются в специальной прорези.

Кольцо спирали устанавливается в соответствии с нужным расстоянием, измеренным врачом в ходе гинекологического осмотра (берется величина от наружного зева до дна матки). После этого ВМС можно непосредственно вводить в матку.

Бегунок твердо фиксируется пальцем и держится в самой отдаленной позиции. Как только кольцо окажется вблизи шейки матки, примерно на полтора-два сантиметра, систему можно дальше не продвигать.

Гинеколог остановится, если ощущается усилие и сопротивление при внедрении ВМС в матку – в данном случае врачи расширяют цервикальный канал, чтобы сделать процедуру установки для пациентки максимально комфортной и безболезненной.

Как только система оказывается в нужном положении, врач подтягивает бегунок и освобождает плечики спирали. Примерно через пять-десять секунд плечики раскрываются полностью.

После этого проводник максимально осторожно продвигают внутрь, чтобы плечики установились в нужном положении, а кольцо соприкоснулось с шейкой матки. В этой позиции трубка удаляется, нити распрямляются сами.

Если система поставлена правильно, особого дискомфорта и боли женщины не ощущают. На завершающем этапе обрезаются кончики нитей так, чтобы они не мешали пациентке и не ощущались половым партнером, хотя в редких случаях это возможно.

Процедура установки ВМС проста, но женщины часто пугаются – больно ли ставить спираль, не принесет ли это дополнительных осложнений.

Врачи утверждают, что установка внутриматочной спирали – обычная процедура и несет ничуть не больше негативных ощущений, нежели гинекологический осмотр.

Поскольку ВМС устанавливается в первые дни после окончания менструаций, то маточный зев еще размягчен и расслаблен, цервикальный канал расширить просто и безболезненно, поэтому специфических негативных ощущений женщины не чувствуют.

Мысли о болезненной установке ВМС связаны с излишней мнительностью пациенток, поэтому врачи предварительно психологически готовят женщин, проводят манипуляции в спокойной, расслабляющей обстановке.

Поставь спираль один раз, женщины обретают покой на ближайшие пять лет в вопросе незапланированной беременности.

Удаление спирали

При стабильном цикле избавляться от контрацептива можно в любой день месячных после окончания срока его действия. Ели женщина хорошо себя чувствовала с Миреной и не желает больше детей, то в день удаления устанавливают следующую систему на ближайшие пять лет.

Исследования показали, что установка новой системы «без отдыха» никоим образом не сказывается на здоровье женщины, не ведет к ухудшению ее состояния, а эффективность защиты от незапланированной беременности остается на высоком уровне.

При отсутствии менструаций перед изъятием необходимо за неделю начать пить оральные контрацептивы. При извлечении системы врач должен убедиться, что она целостная, нет обломов гибких частей, которые могли остаться внутри матки.

После удаления спирали дополнительные манипуляции не требуются.

Противопоказания

Противопоказания к установке ВМС Мирена:

• аномалии строения органа: как врожденные, так и приобретенные;
• наличие в матке или области ее шейки злокачественных новообразований;
• повышенная индивидуальная чувствительность к левоноргестрелу;
• возможная беременность или подозрение на состоявшееся зачатие до того момента, пока сомнения не будут устранены;
• воспалительные патологии органов малого таза;
• септический аборт;
• инфекции мочеполовой системы, которые имеют тенденцию к прогрессированию;
• тромбоз глубоких вен;
• рак груди;
• развитие послеродового эндометрита;
• диагностированный цервицит;
• патологии печени;
• диспластические изменения.

Если у женщины есть перечисленные противопоказания, внутриматочные гормональные спирали ставить ей запрещено.

Побочное действие

Побочные эффекты спирали Мирена проявляются не у всех женщин, но в редких случаях ВМС может оказывать негативное влияние на организм:

• депрессивное настроение, подавленность;
• головная боль различной интенсивности, мигрени;
• крапивница, отек слизистой горла, глаз;
• болезненность в животе, ноющие ощущения в пояснице;
• тошнота;
• болезненность в молочных железах;
• акне;
• аменорея, олигоменорея;
• повышение артериального давления.

Если у женщины появились побочные действия, необходимо обратиться к врачу. Возможно, есть индивидуальная непереносимость или появились противопоказания к использованию.

Несмотря на то, что врачи всегда сверяются с показаниями и противопоказаниями к установке, в редких случаях Мирену все же придется удалять.

Цена спирали Мирена

Стоимость спирали Мирена отличается в аптеке и в интернете. Здесь Мирена стоит от 12500 тыс. рублей, причем при условии самовывоза стоимость товара ниже.

Обычные аптеки увеличивают цену на товар. Поэтому многие пациентки предпочитают заказывать товар исключительно дистанционно, чтобы контрацепция стоила дешевле.

Обильные выделения после установки спирали

После установки гормональных спиралей могут наблюдаться обильные выделения. У некоторых женщин даже могут отмечаться легкие тянущие боли внизу живота.

В первые две недели после установки Мирены вполне нормальными являются незначительные кровотечения, а вот первые месячные при Мирене длятся немного дольше, и кровотечения более обильные, нежели всегда.

Это также является вариантом нормы, если у пациенток нет других неприятных ощущений, кроме обильных менструаций. Обычно врачи предупреждают, что выделения после установки спирали Мирена могут быть нетипичными, поэтому в первый месяц беспокоиться не стоит.

Если же обильные кровотечения повторяются несколько раз подряд, необходимо обратиться к врачу. Причиной может стать ранняя предменопауза, последствия которой обычно тяжело переносятся женщинами.

Помогает ли спираль Мирена при эндометриозе

Инструкция к ВМС указывает, что женщинам при эндометриозе рекомендована спираль Мирена. Врачи, назначающие Мирену, отмечают, что система действительно имеет терапевтический эффект в отношении эндометриоза.

Поскольку ВМС ставится на длительный срок, гормон левоноргестрел поэтапно и пролонгировано действует на слизистую оболочку матки, подавляя новые очаги патологического разрастания эндометрия.

Спираль Мирена при эндометриозе благоприятно воздействует на слизистую именно благодаря высвобождению гормона, который еще и препятствует развитию воспалительного процесса в матке.

Наблюдения за пациентками подтверждают положительное воздействие Мирены, за что ее назвали спиралью от эндометриоза, ведь далеко не все ВМС обладают таким эффектом. При легких формах патологии врачи специально назначают спираль при эндометриозе.

Можно ли использовать спираль Мирена при миоме для лечения опухоли

Мирена при миоме, эндометриозе и других патологиях выступает эффективным средством для лечения болезней.

Но если при патологическом разрастании эндометрия Мирена оказывает однозначно положительный эффект, то при миоматозных узлах применять ВМС рекомендуется крайне осторожно.

Как отмечают врачи, в одном случае при миоме узлы действительно прекращают свой рост, однако после удаления ВМС рост узлов начинается вновь, а также появляются новые образования.

Все это говорит о том, что использование ВМС – отличная альтернатива удалению матки, пораженной миоматозными узлами, такая терапия проводится длительное время и под наблюдением врачей.

Осложнения, которые могут возникнуть при использовании спирали Мирена

Применение внутриматочной контрацепции редко приводит к осложнениям, но иногда женщины испытывают следующие осложнения:

1. Экспульсия – выпадение спирали. Случается у нерожавших женщин, поэтому даже лечебные спирали им предпочитают не ставить. Также система выпадает при патологических процессах в матке, гипертонусе органа, подъеме тяжестей.
2. Перфорация стенки матки возможна при неаккуратном введении, однако такой дефект быстро обнаруживается. Если же врач пропустил патологию, в последующем появляются боли, состояние интоксикации, и при обращении в клинику пациентке проводится экстренное вмешательство.
3. Инфекционный процесс – установка спирали связана с риском инфицирования, но он минимален. Если Мирена простоит около трех недель и у пациентки не появляются признаки инфицирования, установку считают успешной. В дальнейшем следят за признаками воспалительного процесса – если они появились, значит, источником стал половой партнер.

Содержимое

Фармацевтические компании предлагают массу способов защиты от нежелательной беременности. Для каждого из них характерны определенные особенности. Одним из наиболее распространенных контрацептивных средств считается внутриматочная спираль Мирена. К ее преимуществам относят длительный эффект и надежную защиту.

Производитель Мирены

Внутриматочная спираль Мирена была изобретена в 80-е годы в Финляндии. На сегодняшний день ее производителем является немецкая марка «Bayer». В упаковке содержится внутриматочная терапевтическая система с необходимой концентрацией активного вещества.

Состав спирали Мирена и принцип действия

Мирена выполнена в виде T-образной конструкции, размещенной в трубке проводника. Сердцевина белого цвета включает в себя гормоны, необходимые для предотвращения нежелательной беременности. На обоих концах T-образного корпуса расположены петли для фиксации и устранения спирали из полости матки. Корпус покрыт мембраной, которая дозирует высвобождение действующего вещества.

Активным веществом противозачаточной системы является левоноргестрел. Он представлен в объеме 52 мг. Вспомогательную функцию выполняет полидиметилсилоксановый эластомер. Противозачаточное действие достигается за счет снижения восприимчивости рецепторов, реагирующих на повышение эстрогенов и прогестерона. Благодаря этому эндометрий перестает поддаваться влиянию эстрадиола. Левоноргестрел сгущает консистенцию шеечной слизи, препятствуя продвижению сперматозоидов в сторону матки. В некоторых случаях наблюдается временное исчезновение овуляции. Все это в совокупности делает процесс зачатия и прикрепления эмбриона невозможным.

Какой гормон содержит Мирена

Действие внутриматочной системы Мирена обусловлено содержанием синтетического прогестагена – левоноргестрела. Ежедневно в полость матки спираль выделяет 20 мкг вещества. Спустя 5 лет это количество опускается до 10 мкг, поэтому контрацептивное действие снижается. Процесс выделения гормона начинается через 40-60 минут после внедрения контрацептива в полость матки.

Показания к спирали Мирена

Показания и противопоказания к спирали Мирена рекомендуется изучить заранее. Одного желания женщины для установки спирали недостаточно. Необходимо предварительно посетить гинеколога и пройти расширенное обследование. Показания к использованию спирали следующие:

• эндометриоз;
• отсутствие желания заводить ребенка;
• миома;
• профилактика гиперплазии эндометрия;
• идиопатическая меноррагия.

Можно ли ставить спираль Мирена при миоме матки

Миома – это доброкачественное новообразование, возникшее в мышечном слое матки. Она считается распространенным заболеваний женщин репродуктивного возраста. Факт присутствия внутриматочной спирали никакого влияния на миому не оказывает. Но гормон, который она выделяет, способен подавлять рост новообразования. Поэтому предохранение с помощью Мирены нередко практикуют в лечебных целях.

Спираль Мирена при климаксе

Климакс представляет собой процесс замедления выработки половых гормонов. Он развивается у женщин зрелого возраста. Угасание функции яичников сопровождается приливами, нервным расстройством и обострением хронических заболеваний. Эти симптомы возникают из-за планомерного снижения половых гормонов. Чтобы купировать проявления климактерического периода, врач может назначить гормональную спираль Мирена. Она стабилизирует гормональный фон, помогая женщине без осложнений перенести кризисный период.

Противопоказания к Мирене

Гинекологическая спираль Мирена ставится на длительный срок. Поэтому перед ее установкой необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний. Это позволит избежать побочных эффектов и осложнений со здоровьем. К противопоказаниям относят:

• инфекционные заболевания;
• цервицит;
• маточные кровотечения неясного генеза;
• эндометрит;
• септический аборт, произошедший за последние 3 месяца;
• воспалительный процесс в малом тазу;
• атипичное перерождение клеток шейки матки;
• гормонозависимые опухоли;
• возраст старше 70 лет.

Замечание! Нерожавшим женщинам не рекомендуется прибегать к помощи внутриматочной спирали.

Инструкция по применению Мирены

ВМС Мирена устанавливается в полость матки на срок 5 лет. Установка производится в медицинском учреждении. Уже через час после ее осуществления гормон проникает в кровь. Через 2 недели наблюдается максимальная концентрация вещества в организме. Он выводится из организма через кишечник. Период полувыведения составляет 1 день.

Перед установкой контрацептива женщина должна пройти комплексное обследование. Оно включает в себя следующие манипуляции:

• гинекологический осмотр и визит к маммологу;
• взятие влагалищного мазка;
• кольпоскопия;
• ультразвуковое исследование малого таза;
• сдача крови на инфекции.

Диагностические мероприятия необходимы для исключения беременности, инфекционных заболеваний и воспаления. Также выявляются объемы матки. Это необходимо для наиболее точной установки спирали.

На какой день цикла ставят спираль Мирена

Врачи рекомендуют ставить Мирену в первой половине цикла. Желательно дождаться окончания месячных. Осуществлять установку после овуляции категорически запрещено. В этом случае снижается контрацептивный эффект спирали. После проведенного аборта спираль разрешается ставить вне зависимости от дня менструального цикла.

Установка Мирены

Контрацептив Мирена устанавливается специалистом, имеющим опыт работы с внутриматочной системой. Процесс установки осуществляется на гинекологическом кресле. Помещать женщину в стационар не нужно. Во влагалище вводят расширяющий инструмент и зеркало. Слизистая поверхность шейки матки дезинфицируется с помощью антисептика.

Спираль вводят в полость матки с помощью специальной пластиковой трубки. Женщина в этот момент может почувствовать дискомфорт. Но сильных болей быть не должно. При необходимости, применяется местная анестезия. 1-2 часа после установки следует полежать на кушетке. Через полчаса любой дискомфорт должен пройти. Если этого не происходит, внутриматочную систему удаляют.

Больно ли ставить спираль Мирена

Реакция женщины на установку контрацептива зависит от величины ее болевого порога. Если неприятные ощущения и появляются, то длятся они недолго. Через сутки после установки контрацептивной системы дискомфорт должен утихнуть. Боль, возникшая при ношении спирали, свидетельствует о необходимости ее извлечения.

Что нельзя делать после установки спирали Мирена

Внутриматочная спираль с гормонами не препятствует полноценной жизни. Она никак не ощущается во время эксплуатации. Тело контрацептива располагается в матке. Во влагалище выходят тоненькие усики, которые не причиняют никаких неудобств. Во время половой близости они не ощущаются. После установки спирали женщина может заниматься привычными делами в обычном режиме. Запрета на физическую активность не налагается.

В первые 10 дней после посещения гинеколога рекомендуется ограничить двигательную активность. Также желательно отказаться от интимных связей. В этот период матка находится в уязвимом положении. Любое вмешательство может спровоцировать воспалительный процесс. Особенно важно прислушиваться к своему организму в этот период.

Рекомендуется уделять особое внимание здоровью органов репродукции после установки системы Мирена. Гормоновыделяющая внутриматочная система считается фактором, повышающим вероятность появления воспалительных процессов. Чтобы избежать нежелательных осложнений, необходимо:

• отказаться от частой смены партнеров;
• повысить качество интимной гигиены;
• регулярно посещать гинеколога.

На сколько лет ставится спираль Мирена

Главным преимуществом внутриматочной системы считается длительный срок использования. Дозировки левоноргестрела хватает на 5 лет. После истечения этого срока противозачаточное действие начинает снижаться. Через 30 дней после установки спирали женщина должна посетить гинеколога. Дальнейшие профилактические осмотры осуществляются каждые полгода.

Удаление Мирены

Инструкция подразумевает извлечение ВМС Мирена во время менструации. Процедура выполняется на гинекологическом кресле. С помощью медицинских щипцов контрацептив вытягивают за усики. Если возникают сложности, цервикальный канал расширяют, после чего устройство извлекают, используя специальный крючок. По желанию женщины установка следующей спирали производится сразу же после удаления предыдущей.

Предупреждение! Мирену можно удалить из маточной полости раньше срока.

Можно ли забеременеть с Миреной

По эффективности Мирена стоит на одном уровне с мини-пили. Вероятность успешного прикрепления эмбриона составляет всего 1%. Мирена оказывает абортивное действие. Даже если яйцеклетка сможет оплодотвориться, у нее не получится прикрепиться к полости матки. Это обусловлено недостаточной толщиной эндометрия. Контрацептивный эффект может снизиться под воздействием следующих факторов:

• неправильная установка спирали;
• несвоевременное извлечение ВМС;
• установка спирали во второй половине цикла;
• выпадение контрацептива.

Побочные эффекты спирали Мирена

Побочные эффекты после установки Мирены развиваются нередко. В большинстве случаев изменения затрагивают характер менструальных выделений. В первые 90 дней организм адаптируется к созданным условиям. Поэтому менструация может становиться нерегулярной. Постепенно менструальный цикл приходит в норму. В дальнейшем выделения становятся менее обильными из-за недостаточного роста эндометрия.

Побочные эффекты чаще всего возникают со стороны половых органов или нервной системы. Но возможны и другие варианты. К наиболее распространенным побочным симптомам относят:

• увеличение артериального давления;
• болевой синдром в области малого таза;
• повышение чувствительности груди;
• акне;
• алопеция;
• тошнота;
• вульвовагинит.

Так как установка контрацептива вмешивается в гормональный фон женщины, может меняться степень сексуального влечения и эмоциональное состояние. В некоторых случаях развивается депрессия, меняется отношение к привычным вещам. Может наблюдаться снижение либидо.

Недостаточно профессиональная установка Мирены приводит к серьезному осложнению в виде разрыва шейки матки. Такое случается крайне редко. Ситуацию исправляют хирургическим путем и с помощью консервативной терапии. К характерным признакам разрыва шейки относят:

• побледнение кожных покровов;
• боль в животе острого характера;
• пониженное давление;
• учащение пульса.

Выделения после установки спирали Мирена

В первый день после установки спирали могут присутствовать кровянистые выделения. В последующие дни появятся мазания коричневого цвета. Они свидетельствует о заживлении шейки матки. Выделения не должны сопровождаться следующими симптомами:

• неприятный запах;
• повышение температуры тела;
• пульсирующая боль в животе;
• кровотечение;
• общее недомогание;
• наличие гнойных включений.

Мажущие выделения, появившиеся в первые дни после установки спирали, должны иметь равномерную структуру. Присутствие сгустков свидетельствует о развитии воспалительного процесса. Аменорея на фоне ношения контрацептива патологией не считается.

Замечание! Если кровянистые выделения продолжают беспокоить женщину дольше недели, требуется обратиться к врачу.

Кровотечение при Мирене

Благодаря гормональному составу, Мирена воздействует на характер кровянистых выделений. Чаще всего объем выделяемой крови снижается. Это обусловлено торможением роста маточных слоев действующим веществом Мирены. Интенсивная кровопотеря говорит о развитии патологического процесса в организме. В этом случае необходимо как можно быстрей извлечь контрацептив из матки.

Межменструальные выделения кровянистого характера нормой не являются. Особенно если они появляются через полгода после установки. Чтобы определить причину кровотечения, достаточно пройти ультразвуковое исследование. Принимать меры самостоятельно категорически запрещено.

Внимание! Если менструация на фоне использования Мирены не приходит вовремя, необходимо сделать тест на беременность или пройти соответствующее исследование.

Сколько стоит спираль Мирена

Цена внутриматочной спирали Мирена зависит от места покупки. Она варьируется от 9000 до 14000 рублей. Учитывая длительность использования, она гораздо выгоднее противозачаточных таблеток и презервативов. Медики рекомендуют покупать контрацептив только в официальных точках продаж.

Аналог спирали Мирена

Если Мирена по каким-то причинам не подходит женщине, врач предлагает на выбор несколько альтернативных вариантов. К ним относят оральные контрацептивы и латексные изделия, предназначенные для барьерной контрацепции. К наиболее распространенным препаратам с противозачаточным действием относят:

• «Ярина»;
• «Джес»;
• «Новинет»;
• «Регулон»;
• «Жанин».

В качестве равноценной замены Мирены выступают другие внутриматочные спирали. Они различаются по форме, материалу и цене. Наибольшим спросом пользуются спирали:

• Нова Т;
• Юнона;
• Мультилоад.

Заключение

Спираль Мирена – надежное средство от беременности, требующее ответственного подхода. Главные преимущества контрацептива заключаются в денежной выгоде и удобстве использования. Чтобы предотвратить возможные осложнения, следует совершать регулярные профилактические визиты к врачу.

Лекарственная форма

Внутриматочная система, 20 мкг / 24 часа

Состав

Одна внутриматочная система содержит

активное вещество - левоноргестрел 52,0 мг

вспомогательное вещество - полиметилсилоксановый эластомер 52,0 мг

Описание

Внутриматочная система состоит из белого или почти белого резервуара с препаратом, установленного на полиэтиленовом Т-образном корпусе. Резервуар с препаратом состоит из сердцевины 50 % левоноргестрела и

50 % эластомера полидиметилсилоксана, покрытой мембраной из полидиметилсилоксана. Т-образный корпус имеет петлю на одном конце и два плеча на другом конце. К петле прикреплены нити для удаления систе-мы. Поверхность системы без видимых примесей.

Фармакотерапевтическая группа

Другие препараты для лечения гинекологических заболеваний. Контрацептивы для местного применения.Внутриматочные контрацептивы.

Пластиковые спирали с прогестагенами

Код АТХ G02BA03

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Абсорбция

Согласно исследованиям сывороточных концентраций, выделение левоноргестрела в полость матки начинается сразу после введения Мирены®. Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия Мирены® на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в сыворотке крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в сыворотке крови более чем в 1000 раз). Начальное высвобождение левоноргестрела в полость матки после установки Мирены® составляет 20 мкг в сутки, а через 5 лет после установки системы составляет 10 мкг в сутки. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела составляет около 14 мкг в сутки.

Вследствие низкого уровня препарата в плазме крови, системные эффекты прогестагена минимальны.

Распределение

Фармакокинетика левоноргестрела широко изучена и опубликована в литературе. Левоноргестрел после приема внутрь быстро и полностью всасывается с абсолютной биодоступностью, составляющей около 90%.

Левоноргестрел связывается с сывороточным альбумином и с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС).

Относительное распределение левоноргестрела (в свободном виде, связанного с альбумином, связанного с ГСПС) зависит от концентрации ГСПС в плазме крови.

Около 1-2% левоноргестрела в сыворотке крови находится в свободном виде, тогда как 42-62% связаны с ГСПС. В процессе использования Мирены®, концентрация ГСПС снижается. Соответственно, в процессе лечения фракция левоноргестрела, связанная с ГСПС снижается, а свободная фракция повышается. Кажущийся объем распределения левоноргестрела составляет около 106 л.

Левоноргестрел обнаруживается в плазме крови через один час после установки Мирены®. Максимальная концентрация достигается в течение 2 недель после установки. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25-ый – 75-ый процентили: 151 пг/мл - 264 пг/мл), определяемых через 6 месяцев, до 194 пг/мл (146 пг/мл - 266 пг/мл) через 12 месяцев и до 131 пг/мл (113 пг/мл – 161 пг/мл) через 60 месяцев.

Показано, что масса тела и уровень ГСПС оказывают влияние на концентрацию левоноргестрела в плазме крови, например, низкая масса тела и/или высокий уровень ГСПС повышают концентрацию левоноргестрела в плазме крови. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (от 37 кг до 55 кг) средняя концентрация левоноргестрела выше в 1,5 раза.

У женщин в постменопаузе, использующих Мирену® в сочетании с непероральной эстрогенотерапией, медианная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови уменьшается с 257 пг/мл (25-ый – 75-ый процентили: 186 пг/мл – 326 пг/мл), определяемых через 12 месяцев, до 149 пг/мл (122 пг/мл – 180 пг/мл) через 60 месяцев. При использовании Мирены® одновременно с пероральной эстрогенотерапией концентрация левоноргестрела в сыворотке крови, определяемая через 12 месяцев, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25-ый – 75-ый процентили: 341 пг/мл – 655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ пероральным приемом эстрогенов.

Биотрансформация

Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3a, 5b-тетрагидролевоноргестрела. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным изоферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4. В метаболизме левоноргестрела также могут участвовать изоферменты CYP2E1, CYP2C19 и CYP2C9, однако в меньшей степени.

Элиминация

Скорость клиренса левоноргестрела из сыворотки составляет приблизительно 1,0 мл/мин/кг. Только незначительная часть левоноргестрела экскретируется в неизмененном виде. Метаболиты выделяются с мочой и калом в примерном соотношении 1:1. Период полувыведения, главным образом метаболитов составляет примерно 24 часа.

Фармакодинамика

Левоноргестрел это прогестаген c антиэстрогенной активностью, который используется в гинекологии различным образом: как прогестагенный компонент при заместительной гормональной терапии и в пероральных контрацептивах, а также самостоятельно в контрацептивах содержащих только прогестаген («мини-пили») и в подкожных имплантах. Мирена® высвобождает левоноргестрел непосредственно в полость матки. Это позволяет применять очень низкие дозы препарата, поскольку гормон выделяется непосредственно в целевой орган. Таким образом, плазменная концентрация левоноргестрела ниже, чем при использовании других методов контрацепции.

Мирена® оказывает главным образом местное гестагенное действие в полости матки. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При использовании Мирены® наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Утолщение слизистой оболочки цервикального канала предупреждает проникновение спермы в матку. Кроме того местная среда матки и труб яичников подавляет подвижность и функцию спермы, предотвращая оплодотворение. У некоторых женщин происходит угнетение овуляции.

Исследование контрацептивной эффективности Мирены® проводилось в 5 крупных клинических исследованиях с участием 3 330 женщин.

Показатель «неудачи метода» (индекс Перля - показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,2 % в течение 1 года. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет, составляет 0,7%. Показатель «неудачи метода» также включает беременность, возникшую на фоне невыявленной экспульсии или перфорации. Сопоставимая контрацептивная эффективность наблюдалась и в крупном постмаркетинговом исследовании с участием более 17 000 женщин, использующих Мирену®. Поскольку использование Мирены® не требует тщательного ежедневного приема, частота беременности при «обычном использовании» сопоставима с частотой в контролируемых клинических исследованиях («идеальное использование»).

При определении переносимости при длительном приеме была показана хорошая переносимость Мирены® в качестве контрацептива, как и медьсодержащих внутриматочных систем. Частота продолжения дальнейшего использования после первого года составляет примерно 80%.

Использование Мирены® не влияет на фертильность в будущем. После удаления системы фертильность становится такой же, как и до начала использования средств контрацепции. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления системы.

Изменения в характере менструаций является результатом прямого действия левоноргестрела на эндометрий и не отображает цикла овуляции. Четкой взаимосвязи между характером выделений и развитием фолликулов, уровнями эстрадиола и прогестерона у женщин с различными менструальными циклами, не прослеживается.

В первые месяцы применения Мирены®, вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений. Вслед за этим выраженное подавление эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, использующих Мирену®. Скудные менструации часто переходят в олигоменорею или аменорею. При этом функция яичников и уровень эстрадиола в крови остаются нормальными, даже при развитии аменореи.

Мирена® была специально разработана для женщин, нуждающихся в длительной эффективной контрацепции. Мирена® может быть с успехом использована для лечения меноррагии. К концу третьего месяца с момента установки Мирены® у женщин, страдающих меноррагией, объем менструальных кровотечений уменьшался на 62-94%, а к концу шестого месяца на 71-95%. По сравнению с аблацией или резекцией эндометрия Мирена® показала одинаковую эффективность в плане снижения менструальной кровопотери на протяжении 2 лет. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. При меноррагии, вызванной подслизистой фибромиомой, эффект от лечения менее выражен. Подобно оральным контрацептивам, Мирена® облегчает также выраженность дисменорреи.

Эффективность Мирены® в лечении меноррагии и в местной прогестагенной терапии при заместительной терапии эстрогенами основана на способности левоноргестрела оказывать влияние на эндометрий, предотвращая пролиферацию эндометрия. За период 12 месяцев исследования не сообщалась о случаях гиперплазии эндометрия. Подобное предупреждение пролиферации было достигнуто у пациенток, использующих эстрогены для приема внутрь, трансдермально или подкожно. Количество левоноргестрела,

высвобождаемого Миреной® достаточно для профилактики эндометрия на протяжении 5 лет.

Эффективность Мирены® в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена. Частота случаев гиперплазии во время терапии только эстрогенами составляет 20%. В клинических исследованиях Мирены® при участии 634 женщин в перименопаузальном и постменопаузальном периоде на протяжении 1- 5 лет наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая гиперплазии эндометрия.

Показания

Контрацепция

Лечение идиопатической меноррагии, гиперменореи, дисменореи

Местная терапия прогестагенами при проведении заместительной

эстрогенной терапии.

Способ применения и дозы

Мирена® устанавливается в полость матки и действует в течение 5 лет.

Применение Мирены® с целью контрацепции

Мирену® следует устанавливать в полость матки во время менструального кровотечения, в течение семи дней от начала менструации. Система Мирена® может быть заменена новой системой в любой день менструального цикла. Мирена® также может быть установлена в связи с абортом.

Послеродовая установка должна быть отложена до полной инволюции матки, однако ее можно проводить не ранее шести недель после родов. Если инволюция наступает слишком медленно, целесообразно рассмотреть вопрос о введении системы через 12 недель после родов.

При затруднении введения системы или при возникновении необычных болей или кровотечений в процессе установления или после введения Мирены® необходимо немедленно провести гинекологическое обследование и ультразвуковое исследование для исключения перфорации матки. Исследование только тазовой области (включая проверку на наличие нитей) не является достаточным для исключения частичной перфорации стенки матки.

При применении Мирены® в качестве контрацепции систему следует удалить через пять лет после установки. Если женщина хочет продолжать использование того же метода, в то же время может быть установлена новая система.

Если беременность нежелательна, у женщин детородного возраста удаление ВМС следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели был половой контакт, она подвергается риску беременности, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой.

Применение Мирены® для лечения меноррагии, гиперменореи, дисменореи

Мирену® следует устанавливать в полость матки во время менструального кровотечения, в течение семи дней от начала менструации. Система Мирена® может быть заменена новой системой в любой день менструального цикла.

Применение Мирены® в качестве местной терапии прогестагенами при проведении заместительной эстрогенной терапии

У женщин, находящихся на заместительной гормонотерапии, Мирена® может быть использована в комбинации с оральными или трансдермальными формами эстрогенов без прогестагенов.

Поскольку в первые три месяца после установки Мирены® часто отмечаются мажущие выделения, до введения системы необходимо взять мазок для обследования эндометрия. Если женщина продолжает использовать Мирену® в составе заместительной гормональной терапии, когда нет более необходимости в контрацепции обследование мазка из эндометрия проводят в случае, если кровотечение возникает после начала терапии эстрогенами или развивается позже на фоне проводимой терапии.

Мирена® может быть установлена в любое время у женщин с аменореей, у женщин с сохраненными менструациями установку производят во время менструального кровотечения или кровотечения отмены.

При лечении меноррагии и проведении местной терапии прогестагенами в сочетании с заместительной эстрогенной терапией Мирена® высвобождает достаточное количество левоноргестрела в течение пяти лет для предупреждения пролиферации эндометрия. При замене Мирены® новой системой, она может быть установлена сразу же в полость матки.

Установка и удаление системы

Мирену® удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью узкого острого хирургического зажима. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки или других мер. Установка и удаление ВМС могут быть сопряжены с определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может спровоцировать обморок вследствие вазовагальной реакции или судорожный припадок у больных эпилепсией.

После удаления Мирены® следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

При правильной установке Мирены®, проведенной в соответствии с инструкцией по использованию, показатель «неудачи метода» составляет 0,2% в течение 1 года и кумулятивно примерно 0,7% за 5 лет. Риск возникновения беременности может быть повышен в случае экспульсии или перфорации стенки матки.

Инструкции по использованию ВМС и обращению с ней

Мирена® поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой внутриматочной системы. При обращении с системой следует придерживаться асептических предосторожностей. При повреждении целостности стерильной упаковки систему использовать нельзя.

Инструкцию по введению смотри в приложении

Специальные инструкции по установке ВМС находятся внутри упаковки.

Детский возраст

Терапевтических показаний для применения Мирены® перед наступлением первых менструальных кровотечений нет.

Побочные действия

Побочные эффекты субъективного характера могут появиться в течение первых месяцев после установки Мирены®, однако они обычно исчезают в процессе длительного применения. В дополнение к побочным действиям, перечисленным в разделе «Особые указания», нижеследующие побочные действия были отмечены у пользовательниц Мирены®.

Очень частые побочные действия (более чем у 10% пользователей) включают в себя вагинальные/маточные кровотечения (в том числе мажущие выделения), олигоменорею, аменорею и доброкачественные увеличенные фолликулы.

У женщин репродуктивного возраста, количество мажущих выделений в месяц постепенно снижается с 9 до 4 в течение 6 месяцев применения. После установки Мирены® у 20% женщин через месяц применения, наблюдаются длительные кровотечения (более чем 8 дней). У большинства женщин после этого продолжительность месячных уменьшается, а после 3 месяцев применения только у 3% пользовательниц отмечаются длительные кровотечения. В клинических исследованиях частота аменореи составила 17%, по крайней мере, в течение 3 месяцев в первый год применения Мирены®.

Когда Мирена® используется в комбинации с непрерывной заместительной терапией эстрогенами у большинства женщин в течение первых месяцев лечения отмечаются мажущие выделения или нерегулярные кровотечения.

Однако эти показатели постепенно снижаются, а у 40% пользовательниц выделения и кровотечения полностью останавливаются в течение последних 3 месяцев первого года применения. Нарушения характера кровотечений отмечались чаще в перименопаузе, в сравнении с постменопаузальными женщинами.

Частота доброкачественных кист яичников зависит от использованных методов диагностики и в 7% случаев они регистрировались как побочное действие препарата. Большинство фолликулов не сопровождались какой-либо симптоматикой и исчезали спонтанно в течение 3 месяцев.

Ниже приводятся нежелательные лекарственные реакции, распределенные по классам системы органов в соответствии с MedDRA – Медицинским словарем для регулятивной деятельности, частота которых основана на данных клинических исследований.

Очень часто (≥ 1/10)

Доброкачественные кисты яичников, маточные/вагинальные кровотечения, включая мажущие кровянистые выделения, олигоменорею и аменорею

Часто (≥ 1/100, <1/10):

Сниженное настроение, депрессия, нервозность, снижение либидо

Головная боль

Боли в животе, тошнота

Боли в спине

Боли в области таза, дисменорея, выделения из половых путей, вульвовагинит, напряженность и боли в молочных железах, экспульсия ВМС

Прибавка массы тела

Нечасто (≥ 1/1000, <1/100):

Мигрень

Чувство «распирания» в области живота

Выпадение волос, гирсутизм, зуд, экзема, хлоазма /гиперпигментация кожи

Инфекции верхних отделов половых путей, эндометрит, цервицит/

класс I и II по результатам ПАП –теста.

Редко (≥ 1/10000, <1/1000):

Сыпь, крапивница

Перфорация матки*

*Эта частота основана на клинических исследованиях, в которые не были включены женщины в период грудного вскармливания. В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании с участием женщин, применяющих ВМС, перфорации матки у женщин в период грудного вскармливания или у которых установка ВМС была проведена до 36 недели после родов отмечались с частотой "нечасто" (см. раздел "Особые указания").

Инфекции

Сообщалось о случаях развития сепсиса (в том числе сепсис, вызванный стрептококками группы А) после установки ВМС (см. раздел «Особые указания»).

Беременность, послеродовый период и перинатальные условия

Если у женщины с установленной Миреной® наступает беременность, относительный риск развития внематочной беременности повышается.

Репродуктивная функция и молочные железы

Сообщается о случаях развития рака молочной железы на фоне применения ВМС (частота неизвестна, см. раздел «Особые указания»).

Противопоказания

Гиперчувствительность к активному веществу или к любому из компонентов препарата

Прогестагензависимые опухоли, например рак молочной железы

Имеющиеся или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза

Цервицит

Инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Послеродовый эндометрит

Септический выкидыш или аборт в течение трех последних месяцев

Состояния, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к

инфекциям

Дисплазия шейки матки

Наличие или подозрение на злокачественные новообразования матки или шейки матки

Патологическое маточное кровотечение неясной этиологии

Врожденные или приобретенные аномалии матки, в том числе фибромиомы, ведущие к деформации полости матки

Острые заболевания или опухоли печени

Беременность или подозрение на нее

Лекарственные взаимодействия

Метаболизм прогестагенов может усиливаться при одновременном применении веществ, являющихся индукторами ферментов, особенно изоферментов цитохрома P450, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, таких как противосудорожные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и средств для лечения инфекций (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз). Влияние этих препаратов на эффективность Мирены® не известно, но полагают, что оно не существенно, поскольку Мирена® обладает главным образом местным действием.

Особые указания

Мирену® следует применять с осторожностью, после консультации со специалистом, или же следует обсудить целесообразность удаления системы при первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний:

Мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на ишемию головного мозга

Необычно сильная головная боль

Желтуха

Выраженная артериальная гипертензия

Тяжелые нарушения кровообращения, такие как инсульт и инфаркт миокарда.

Острая венозная тромбоэмболия

Соответствующие диагностические меры необходимо принять в случае наличия симптомов, указывающих на тромбоз сосудов сетчатки, такие как необъяснимая частичная или полная потеря зрения, появление проптоза или диплопии, отек диска зрительного нерва или поражения сосудов сетчатки.

Единого мнения в отношении возможной роли варикозного расширения вен или поверхностного тромбофлебита в развитии тромбоэмболии нет.

Мирену® следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, ввиду наличия риска развития септического эндокардита. При установке или удалении ВМС у этих больных следует проводить антибактериальную профилактику.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее содержание в крови следует регулярно проверять у женщин больных сахарным диабетом, использующих Мирену®. Однако, как правило, нет необходимости в изменении терапевтических назначений у женщин с сахарным диабетом, применяющих Мирену®.

Проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Мирена® не относится к методам первого выбора ни для молодых, никогда не бывших беременными женщин, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.

При применении Мирены® одновременно с эстрогенами при проведении заместительной гормональной терапии, также следует принимать во внимание важную информацию по безопасности в отношении эстрогенов.

· Медицинское обследование и меры предосторожности

Перед установкой Мирены® женщину следует проинформировать об эффективности, рисках (включая симптомы и признаки рисков, описанных в листке- вкладыше) и побочных эффектах Мирены®.

Необходимо провести исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки, если в течение предыдущих 3 месяцев исследование не проводилось. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а инфекции органов малого таза должны быть полностью излечены.

Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение Мирены® в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому, следует тщательно выполнять требования инструкции по установке Мирены®.

Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы.

Установка и удаление ВМС могут быть сопряжены с определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может спровоцировать обморок вследствие вазовагальной реакции или судорожный припадок у больных эпилепсией.

Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.

Нельзя применять Мирену® для посткоитальной контрацепции.

До установки Мирены® следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее использования часто отмечаются нерегулярные кровотечения и мажущие кровянистые выделения.

Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала у женщины,

Если женщина продолжает использовать Мирену® в составе заместительной гормональной терапии, когда необходимости в контрацепции более нет, необходимо принять соответствующие диагностические меры, в случае если нерегулярные кровотечения развиваются на фоне длительного использования.

· Олиго- и аменорея

Олиго- и аменорея у женщин детородного возраста развивается постепенно, примерно у 57% и 16% женщин, соответственно.

Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Нет необходимости в проведении повторных тестов на беременность при аменорее, если только не присутствуют другие признаки беременности.

Из-за сильного местного воздействия левоноргестрела на эндометрий не происходит реагирования эндометриального слоя на эстрогены и, как следствие, не происходит развития пролиферации. Продолжительность и объем менструальных кровотечений уменьшается. При сравнении женщин с различными формами кровотечения, не отмечалось четких различии в развитии фолликула, овуляции, также как и в продукции эстрадиола или прогестерона. У женщин с сохраненными менструациями отмечалось снижение объема менструального кровотечения на 62-94% в течение первых трех месяцев использования и на 71-95% в течение первых шести месяцев использования Мирены®. Снижение в объеме кровотечения повышает содержание гемоглобина.

Когда Мирену® используют в комбинации с постоянной заместительной эстрогенной терапией, у большинства женщин в течение первого года постепенно развивается аменорея. Нерегулярные кровотечения и мажущие выделения отмечаются довольно часто в течение первых трех месяцев использования.

· Инфекции органов малого таза

Трубка проводника помогает защитить Мирену® от загрязнений микроорганизмами во время установки, а проводник Мирены® специально сконструирован так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. Опыт полученный при применении медьсодержащих ВМС свидетельствует о том, что максимальный риск инфекции органов малого таза приходится на первый месяц после установки системы; в дальнейшем риск снижается. Показано, что риск инфекций выше у молодых женщин или при наличии у женщины или ее партнера нескольких половых партнеров. Инфекции органов малого таза могут иметь серьезные последствия, способствуя нарушению детородной функции и повышая риск развития внематочной (эктопической) беременности.

Как и при проведении других гинекологических или хирургических процедур, после установки ВМС возможно развитие тяжелых инфекций или сепсиса (в том числе сепсис, вызванный стрептококками группы В), хотя и в крайне редких случаях.

При рецидивирующем эндометрите или инфекции органов малого таза, а также при тяжелых или резистентных к лечению в течение нескольких дней острых инфекциях Мирена® должна быть удалена.

Показано, что частота инфекций органов малого таза у женщин при применении Мирены® ниже, чем при применении медьсодержащих ВМС. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.

· Экспульсия

Система может быть изгнана из полости матки незаметно для женщины, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность Мирены®. Поскольку Мирена® уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС.

При неправильном положении Мирена® должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система.

Необходимо объяснить женщине, как проверять нити Мирены®.

· Перфорация

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом могут происходить в основном во время установки, что может быть обнаружено позднее. Система, установленная вне полости матки, может снизить эффективность Мирены®: в этих случаях систему следует удалить. Может потребоваться хирургическое вмешательство.

В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании у женщин, применяющих ВМС (N=61448 женщин), частота перфораций составляла 1,3 (95% ДИ: 1,1 – 1,6) на 1000 введений во всей когорте исследования; 1,4 (95% ДИ: 1,1 – 1,8) на 1000 введений в когорте исследований с препаратом Мирена® и 1,1 (95% ДИ: 0,7 – 1,6) на 1000 введений в когорте исследований c медьсодержащими ВМС.

Исследование продемонстрировало, что как грудное вскармливание на момент введения, так и установка Мирены® до 36 недель после родов были ассоциированы с увеличенным риском перфорации (см. таблицу 1). Эти факторы риска не зависели от типа применяемой ВМС.

Таблица 1.

Частота перфораций на 1000 установок и соотношение рисков, стратифицированное по грудному вскармливанию и времени после родов при установке (рожавшие женщины, вся когорта исследования).

Возможно повышение риска перфорации при установке ВМС у женщин с фиксированной ретрофлексией матки.

Повторный осмотр после установки Мирены® следует проводить в соответствии с инструкциями, изложенными в разделе «Медицинское обследование и меры предосторожности». Инструкции по обследованию могут быть обновлены в соответствии с клинической необходимостью при наличии у женщины факторов риска перфорации.

Рак молочной железы

Мета-анализ 54 эпидемиологических исследований продемонстрировал, что имеется несколько повышенный относительный риск (RR=1.24) развития рака молочной железы, диагностированного у женщин, которые на момент исследования использовали комбинированные пероральные контрацептивы, главным образом эстроген-прогестагенные препараты. Повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приема этих препаратов. В связи с тем, что рак молочной железы отмечается редко у женщин младше 40 лет, увеличение числа диагнозов рака молочной железы у женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы в настоящее время или принимавших недавно, является незначительным по отношению к общему риску развития этого заболевания.

Риск наличия рака молочной железы, диагностированного у пользователей прогестаген-содержащих контрацептивов, вероятно имеет тот же показатель, который, ассоциирован с приемом комбинированных оральных контрацептивов. Однако для препаратов, содержащих только прогестагены, эти данные основаны на меньшей популяции и поэтому менее убедительны, чем данные для КОК. Причинно-следственная связь в этих исследованиях не установлена.

Наблюдаемое повышение риска может быть следствием более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих комбинированные пероральные контрацептивы, биологических эффектов комбинированных пероральных контрацептивов или сочетанием обоих факторов. У женщин, использовавших комбинированные пероральные контрацептивы, выявляется клинически менее выраженный рак молочной железы, чем у женщин, никогда их не применявших.

Риск развития рака молочной железы повышен у женщин в период менопаузы, использующих системную заместительную гормонотерапию (таблетки или препараты для нанесения на кожу).

Риск выше при применении комбинации эстрогенов с прогестагенами, чем при использовании только эстрогенов. Необходимо тщательно изучить инструкцию по применению эстрогенного препарата, используемого в качестве терапии.

· Внематочная беременность

Возможность развития внематочной беременности следует учитывать в случае развития болей внизу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Женщины с внематочной беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены высокому риску развития внематочной беременности.

Абсолютный риск развития внематочной беременности у женщин, использующих Мирену® низкий, поскольку в целом ниже вероятность развития беременности у пользователей Мирены®, в сравнении с женщинами, не использующими какую-либо контрацепцию.

В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании с периодом наблюдения 1 год частота внематочной (эктопической) беременности при применении препарата Мирена® составляла 0,02%. Частота внематочной беременности в клинических исследованиях при применении препарата Мирена® составляла примерно 0,1% в год.

Этот риск ниже, чем у женщин, не использующих какой-либо контрацептив (0,3%-0,5% в год). Тем не менее, при беременности, наступившей на фоне использования Мирены® повышена относительная вероятность развития внематочной беременности.

· Потеря нитей

Если нити для удаления при обследовании не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность.

Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становятся вновь видимыми после очередных менструаций. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможно, что произошла перфорация или экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать ультразвуковую диагностику. В случае ее недоступности или безуспешности для определения локализации Мирены® используют рентгенологическое исследование.

Кисты яичников

Поскольку контрацептивный эффект Мирены® обусловлен главным образом ее местным действием, у женщин детородного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. Кисты яичников были обнаружены примерно у 7% женщин, использующих Мирену®. В большинстве случаев эти кисты не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом контакте.

В большинстве случаев увеличенные кисты исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Фертильность, беременность и лактация

Беременность

Мирену® нельзя использовать при беременности или подозрении на нее. Если у женщины во время применения Мирены® возникает беременность, рекомендуется удалить ВМС, так как любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление Мирены® или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность искусственного прерывания беременности. Если женщина хочет сохранить беременность, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить внематочную беременность. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнения беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.

Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона необходимо принять во внимание возможность возникновения вирилизирующего действия на плод. В связи с высокой противозачаточной эффективностью Мирены® клинический опыт, относящийся к исходам беременности при ее применении, ограничен. Однако женщину следует информировать о том, что на сегодняшний день нет свидетельств о врожденных дефектах, вызванных применением Мирены®, в случаях продолжения беременности без удаления Мирены®.

Период лактации

Ежедневная доза высвобождения левонорестрела на фоне применения Мирены® и его концентрация в плазме крови низкая в сравнении с другими гормональными методами контрацепции. Несмотря на это левоноргестрел был выявлен в грудном молоке.

Около 0,1 % дозы левоноргестрела может поступить в организм новорожденного в процессе грудного вскармливания.

Гормональные контрацептивные средства не рекомендуются как метод «первого выбора» во время кормления грудью, но препараты, содержащие только прогестаген, как полагают, являются следующим выбором после негормональных методов. Считается, что применение любого метода с прогестагеном через шесть недель после родов, не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Монотерапия прогестагенами не оказывает влияния на количество и качество грудного молока.

Мирена® поставляется вместе с проводником в стерильной упаковке, которую нельзя вскрывать до установки.

Не подвергать повторной стерилизации. Только для однократного применения. Не использовать Мирену®, если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Не производить установку Мирены® после истечения месяца и года, указанного на упаковке.

Перед установкой, пожалуйста, ознакомьтесь с информацией по применению препарата Мирена®.

ПОДГОТОВКА К ВВЕДЕНИЮ

· Проведите гинекологическое обследование для установления размера и позиции матки и для исключения любых признаков острых генитальных инфекций, беременности или других гинекологических противопоказаний для установки Мирены®.

· Визуализируйте шейку матки с помощью зеркал и полностью обработайте шейку матки и влагалище подходящим антисептическим раствором.
Проведите гинекологическое обследование для установления размера и позиции матки и для исключения любых признаков острых генитальных инфекций, беременности или других гинекологических противопоказаний для установки Мирены®.

· При необходимости воспользуйтесь помощью ассистента.

· Захватите верхнюю губу шейки матки щипцами. Острожной тракцией щипцами выпрямите цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения Мирены® для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.

· Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определите направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключите перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае, если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширение канала и возможно применение обезболивающих препаратов/ парацервикальной блокады.

ВВЕДЕНИЕ

1. Вскройте полностью стерильную упаковку. После этого все манипуляции следует проводить с использованием стерильных инструментов и в стерильных перчатках.

2. Отодвиньте бегунок вперед по направлению стрелки в самое дальнее положение для того, чтобы втянуть ВМС внутрь трубки-проводника.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ!

Не перемещайте бегунок по направлению вниз, так как это может привести к преждевременному высвобождению Мирены®. Если это произойдет, систему будет невозможно вновь поместить внутрь проводника.

3. Удерживая бегунок в самом дальнем положении, установите верхний край указательного кольца в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева до дна матки.
4. Продолжая удерживать бегунок в самом дальнем положении, продвигайте проводник осторожно через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии около 1,5-2 см от шейки матки.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ!

Не продвигайте проводник с усилием. При необходимости следует расширить цервикальный канал.

5. Держа проводник неподвижно, отодвиньте бегунок до метки для раскрытия горизонтальных плечиков Мирены®. Подождите 5-10 секунд, пока горизонтальные плечики полностью не раскроются 6. Осторожно продвигайте проводник внутрь до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснется с шейкой матки. Мирена® сейчас должна находиться в фундальном положении.
7. Удерживая проводник в том же положении, высвободите Мирену®, передвинув бегунок максимально вниз. Удерживая бегунок в том же положении, осторожно удалите проводник, потянув за него. Отрежьте нити таким образом, чтобы их длина составляла 2-3 см от наружного зева матки.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ!

Если у Вас есть сомнения, что система установлена правильно, проверьте положение Мирены®, например, с помощью УЗИ или, если необходимо, удалите систему и введите новую, стерильную систему. Удалите систему, если она не полностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.

УДАЛЕНИЕ/ЗАМЕНА МИРЕНЫ®

Перед удалением/заменой Мирены®, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией по применению Мирены®.

Мирену® удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами.

Вы можете установить новую систему Мирена® сразу же после удаления старой.